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Initial alle ein bis zwei Wochen die Laborwerte kontrollieren

Nebenwirkungen von Antirheumatika über Laborwerte erkennen

Konzept von Bluttest, Spende, Impfung, Coronavirus, Gesundheitswesen

Zwar benötigen immunmodulatorisch behandelte Rheumapatienten Laborkontrollen. Oft wird aber zu wenig oder zu viel geprüft. Ein einfacher Plan schafft Ordnung.

Vor Beginn einer Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten sollte das individuelle Risiko des Patienten für Nebenwirkungen labordiagnostisch abgeschätzt werden, raten Dr. Nathaniel Spencer vom University Hospital of North Midlands in Stoke-on-Trent und Kollegen. Dazu gehört die Fahndung nach okkulten Infektionen und ggf. auch ein Schwangerschaftstest. Denn Methotrexat (MTX) und Leflunomid sind während der Gravidität kontraindiziert. Außerdem wird empfohlen, den Impfschutz vorab zu komplettieren.

Während der Behandlung mit Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin und Azathioprin kommt es in etwa 1–10% der Fälle zu einer Myelosuppression. Hepatotoxizität wird mit einem Anteil von 0,1–1% etwas seltener beobachtet. Eine Ausnahme bildet Leflunomid: Bei bis zu einem Zehntel der Behandelten steigen die Leberwerte, vorwiegend in den ersten sechs Monaten. Eine Störung der Nierenfunktion wird unter Leflunomid in bis zu 1% der Fälle beobachtet. Unter hoch dosiertem Methotrexat steigt die Rate auf bis zu 5%.

Intervall für Untersuchungen auf 8–12 Wochen ausdehnbar

Um unerwünschte Wirkungen rechtzeitig zu erkennen, empfehlen die Kollegen nach dem Therapiebeginn zunächst engmaschige Laborkontrollen im Abstand von ein bis zwei Wochen. Sobald eine stabile Dosis erreicht ist, also nach etwa ein bis drei Monaten, darf das Intervall für Differenzialblutbild sowie Leber- und Nieren-Check auf acht bis zwölf Wochen ausgedehnt werden. Zeigt die Leukozytenzahl einen Trend nach unten, plädieren die Autoren für eine Kontrolle nach zwei Wochen. Bei einem Wert unter 3,5 x 109/l sollte die Therapie eventuell unterbrochen werden.

Bei Schuppenflechte das Prokollagen-III-Peptid messen

Patienten mit Psoriasis tragen unter Methotrexat ein erhöhtes Leberfibroserisiko. Die Autoren empfehlen deshalb, zusätzlich zu Transaminasen und Albumin das Prokollagen-III-Peptid im Auge zu behalten. Wird bei einmaliger Messung ein Wert von 10 µg/l überschritten, ist das Absetzen zu erwägen. Gleiches gilt, wenn bei zweimaliger Kontrolle innerhalb eines Jahres jeweils ein Spiegel von > 8 µg/l, bei dreimaliger jeweils ein Spiegel von > 4,2 µg/l überschritten wird.

Für die Neutropenie gilt ein Grenzwert von < 1,6 x 109/l, ab dem über eine Fortsetzung der Behandlung nachgedacht werden muss. Speziell bei Sulfasalazin muss man auch mit einer Eosinophilie rechnen. Thrombozytopenien (< 140 x 109/l) treten häufiger während einer Therapie mit MTX bzw. Azathioprin auf und zwingen eventuell zum Abbruch. Bei einem Anstieg des mittleren korpuskulären Volumens (MCV > 105 fl) empfehlen die Verfasser, Folsäure und Vitamin B12 sowie die Schilddrüsenfunktion zu überprüfen.

Ein leichter Transaminasenanstieg sollte nach zwei bis vier Wochen kontrolliert werden. Wenn die Werte persistieren oder sich weiter erhöhen, muss über eine Dosisreduktion oder das Absetzen des Medikaments nachgedacht werden, das Gleiche gilt für Enzymspiegel über dem Doppelten des oberen Grenzwerts. Auch einem Albumin-Abfall ist genauer nachzugehen (Kontrolle nach zwei bis vier Wochen). Bei Spiegeln unter 30 g/l muss die Behandlung möglicherweise unterbrochen werden.

Bei einer GFR < 60 ml/min die Therapie überprüfen!

Im Hinblick auf die Nierenfunktion gilt ein Abfall der GFR unter 60 ml/min als Indikation, die Therapie zu überprüfen. Gleiches gilt bei einem Kreatininanstieg um mehr als 30 % in einem Jahr. Mit einer Störung der renalen Ausscheidung muss man vor allem unter höheren Dosen von MTX und Azathioprin rechnen.

Zum Schluss noch eine gute Nachricht für Patienten, die mit Hydroxychloroquin behandelt werden: Sie brauchen aufgrund der guten Verträglichkeit keine Routinekontrollen im Labor.

Spencer NJ et al. BMJ 2021; 372: n159; doi: 10.1136/bmj.n159

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