Wie Überversorgung in der Palliativmedizin schadet

Alexander Lang: Überversorgung tritt dann häufig auf, wenn kurative Therapieansätze zu spät aufgegeben werden oder die Kommunikation über mögliche Therapieziele und Prognosen für Patientinnen und Patienten unklar bleibt.

Wie äußert sich das konkret?

Beispiele gibt es viele – etwa die Anordnung von Medikamenten, deren Benefit erst nach Jahren zu erwarten ist, obwohl der Patient nur noch eine Lebenserwartung von wenigen Monaten hat. Oder Medikamente mit starken Nebenwirkungen. Kurzum, das Fortführen von Medikamenten ohne Relevanz für die Symptomkontrolle oder Lebensqualität.

Auch unnötige Diagnostik bzw. invasive Maßnahmen ohne therapeutische Konsequenzen zählen dazu: das MRT, um das Fortschreiten der Erkrankung bildgebend zu beweisen, obwohl die Patientin aufgrund ihres schlechten Gesundheitszustands ohnehin keine Tumortherapien mehr erhalten würde und das klinische Bild ausreichend wäre. Auch Bildgebung auf „Wunsch“ bzw. „Druck“ des Patienten ohne weitere Konsequenz fällt mir dazu ein sowie routinemäßige Laborkontrollen ohne therapeutische Notwendigkeit.

Die Praxis wird also anders gelebt als die Empfehlungen?

Alle Empfehlungen weisen immer darauf hin, dass wir bei Tumorerkrankungen nicht zu lange therapieren sollen. Wir tun es in Österreich trotzdem, das sagen die Daten – und wir sind damit auch nicht allein, es passiert auf der ganzen Welt. Das Thema ist schwierig und komplex, aber ich bin zuversichtlich, dass wir immer besser werden.

Was sind die Folgen unnötiger Maßnahmen für Patient:innen, Angehörige und Teams?

Viele Therapien haben mit zunehmendem Fortschreiten der palliativen Erkrankung auch mehr Nebenwirkungen – das führt teilweise dazu, dass die betroffenen Patientinnen und Patienten mehr Zeit im Krankenhaus verbringen müssen. Aber allein schon die Therapie selbst bedingt oft Krankenhausaufenthalte und kostet damit Zeit. Zeit, die wahrscheinlich zu Hause besser verbracht werden könnte – oder genutzt werden könnte, um noch Dinge zu tun, die das Leben lebenswert machen.

Kommen dadurch wichtige Prozesse zu kurz?

Viele Menschen neigen dazu, sich unter Therapie noch sehr viel Hoffnung zu machen – was manche davon abhält, sich über die ihnen verbleidende Lebenszeit Gedanken zu machen. Aber das Leben ist oft wie ein Kartenhaus – es wird immer wieder eine Karte herausgezogen und auf einmal ist es die Karte, die das Kartenhaus zum Einsturz bringt. Oft ist die Zeitspanne am Lebensende sehr kurz.

Das ist einerseits wunderbar für die Patientin bzw. den Patienten, trotz Erkrankung lange und gut leben zu können. Anderseits habe ich oft den Eindruck, es fehlt dann die Zeit für den Abschied und das Realisieren des letzten Lebensabschnitts. Vor allem bei Angehörigen erlebt man das oft: das Gefühl, es würde zum Schluss zu schnell gehen.

Welche Faktoren führen dazu, dass es Ärztinnen und Ärzten schwer fällt, unnötige Therapien zu beenden oder überflüssige Diagnostik zu unterlassen?

Ich glaube, man muss zwei Gruppen von Ärztinnen und Ärzten unterscheiden – einerseits diejenigen, die als Palliativmediziner auf Palliativstationen, bei mobilen Palliativteams oder Hospizen arbeiten. Diese Gruppe ist es gewohnt, gemeinsam mit den anvertrauten Patientinnen und Patienten zu entscheiden, unnötige Therapien zu beenden und Untersuchungen ohne sinnvolle Konsequenzen zu unterlassen. Diese Entscheidungen und Gespräche sind sozusagen täglicher Bestandteil der Arbeit.

Die andere Gruppe sind Kolleginnen und Kollegen, die mehr auf der kurativen Seite zu Hause sind. Diese Ärztinnen und Ärzte betreuen Patientinnen und Patienten teilweise über viele Jahre, sind gemeinsam durch schwierige Situationen gegangen. Sie haben über die Zeit die engsten Familienangehörigen kennen gelernt, sie wissen, wie der Hund heißt. Diese persönliche Beziehung, die sich zwangsweise über die Jahre aufbaut, macht es auch schwer, schlussendlich zu sagen: „Es tut mir leid, wir haben keine Therapieoptionen mehr.“ Es ist oft leichter, doch noch eine Therapie zu versuchen, auch wenn man selbst als Behandler wenig Hoffnung mehr hat.

Und manchmal sind es einfach Gründe wie Zeitnot – weil es tragischerweise leichter ist, eine weitere Therapie zu verordnen als sich eine Stunde mit dem Patienten in Ruhe hinzusetzen und zu besprechen, warum es keine Therapieoptionen mehr gibt. Und natürlich gilt es auch, den Druck, den Wunsch nach Therapien durch die Patienten und ihre Familien auszuhalten.

Angehörige mit falschen Erwartungen tragen zur Überversorgung bei. Können Sie dies bestätigen?

Ja, das ist sicher eine Tatsache. Gründe dafür gibt es viele – Patientinnen und Patienten, die ihren Angehörigen lange verschweigen, wie weit fortgeschritten ihre Erkrankung schon ist. Daraufhin sind die Angehörigen völlig überfordert und fordern aus Verzweiflung Tumortherapien, wenn diese nicht mehr indiziert sind. Oder es gibt Angehörige, die sich an jeden Strohhalm aus dem Internet klammern und den Patienten von Arzt zu Arzt, von Krankenhaus zu Krankenhaus bringen, um alles zu versuchen. Je massiver Angehörige Druck aufbauen – sowohl auf die Patientinnen und Patienten selbst als auch die behandelnden Teams – desto eher kommt es zur Überversorgung.

Wodurch gelingen schwierige Gespräche (*) – mit Patient:innen, mit Angehörigen, im Team?

Durch Vorbereitung. Manche Faktoren lassen sich für uns kaum steuern: seit Jahren bestehende interfamiliäre Konflikte, stigmatisierende Diagnosen, Sprachbarrieren oder unterschiedliche kulturelle Hintergründe beeinflussen und erschweren solche Gespräche. Andere Dinge sind unsere Aufgabe als Behandlungsteam: sich ausreichend Zeit für diese Gespräche nehmen, sicherzustellen, vorher alle nötigen Informationen einzuholen. Ein gemeinsames Ziel für das Gespräch zu haben bzw. sich vor dem Gespräch im Team kurz abzusprechen, die Rollen zu verteilen wie etwa Moderation und Dokumentation. In Gesprächsführung ausgebildet sein. Die Patientenperspektive einholen. Pausen zulassen und aushalten. Unsicherheiten zulassen, aber klar und deutlich bleiben.

Sie haben Broschüren von „Gemeinsam gut entscheiden“ bestellt. Wie haben Sie die Broschüren konkret eingesetzt?

Wir waren als Team der Palliative Care Abteilung am Pyhrn-Eisenwurzen Klinikum Kirchdorf Steyr ganz angetan von der Broschüre. Endlich hatten wir etwas in der Hand, das wir unseren eigenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu lesen geben konnten – aber vor allem auch unseren Patientinnen und Patienten zukommen lassen konnten. Die Broschüre sehe ich als sinnvoll für alle beteiligten Personenkreise, von den Angehörigen bis zum ehrenamtlichen Mitarbeiter auf der Palliativstation.

Die fünf Top-Punkte regen auch zur gemeinsamen Diskussion an – und erreichen damit, dass wir uns mit diesen Fragen beschäftigen, dazugehörige Evidenz wahrnehmen und schlussendlich das erreichen, was uns alle verbindet: das menschenmöglich Beste für die uns anvertrauten Patientinnen und Patienten zu erreichen.