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Akuttherapie des Schlaganfalles zusätzlich interventionell?

Im New England Journal of Medicine wurden Anfang Jänner die Ergebnisse von MR CLEAN, einer randomisierten klinischen Studie über die intraarterielle Therapie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall veröffentlicht.

Neue Schaltstelle nach Schlaganfall

Im New England Journal of Medicine wurden die Ergebnisse von MR CLEAN, einer randomisierten klinischen Studie über die intraarterielle Therapie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall veröffentlicht.

 

Einleitung:
Bis zu 4,5 Stunden nach dem Beginn neurologischer Symptome eines Schlaganfalls stellt die Lyse eine effiziente Therapie dar. Wegen des schmalen Zeitfensters und der geringen Effektivität der Lyse wurde mit der interventionellen Behandlung der Verschlüsse mit Katheter begonnen. In Studien mit intraarterieller Lyse oder mechanischen Interventionen wurde nkeine Lysepatienten in der Kontrollgruppe verglichen. Deshalb wurden in dieser multizentrischen, randomisierten Phase 3-Studie die klinischen Effekte der intraarterielle Behandlung von Schlaganfallpatienten zusätzlich zur Standardbehandlung (intravenöse Lyse) bis zu 6 Stunden nach Beginn der Symptome untersucht.

Methode:
In 16 niederländischen Zentren wurden Patienten aufgenommen, wenn sie innerhalb von 6 Stunden nach dem Beginn von neurologischen Symptomen behandelt wurden und in der computertomographischen Angiographie einen proximalen Verschluss der Arteria cerebri media oder Arteria cerebri anterior hatten. Randomisiert wurden sie stratifiziert nach Methode (intraarterielle Lyse mit Alteplase, Urokinase oder mechanische Behandlung des Verschlusses mit Aspiration, Retraktion oder Zerteilung mit dem Draht) der Interventionsgruppe zusätzlich zur Standardbehandlung oder Standardbehandlung (intravenöse Lyse) zugeordnet. Der klinische Verlauf wurde nach 24 Stunden, nach einer Woche und bei Entlassung aus dem Spital sowie nach 90 Tagen nachkontrolliert.

Resultate:
Zwischen Dezember 2010 und März 2014 wurden 233 Patienten zusätzlich mit einer intraarteriellen Intervention und 267 in der Kontrollgruppe behandelt. Das Durchschnittsalter lag bei 65 Jahren (23 bis 96 Jahre), 58,4 % der Patienten waren männlich. In der Interventionsgruppe wurden 83,7 % mechanisch behandelt, 10,3 % zusätzlich mit intraarteriellen Lyse, 0,4 % nur mit einer intraarterielle Lyse. Im klinischen Verlauf (gemessen mit der modifizierten Rankin Skala nach 90 Tagen) zeigte eine Verbesserung aller Wertegruppen in der Interventionsgruppe mit einem Chancenverhältnis von 1,67 (Konfidenzintervall 1,21-2,30), die Mortalität war in beiden Gruppen gleich. Die Nebenwirkungen unterschieden sich in den Gruppen nicht signifikant. Allerdings erlitten 5,6 % der Patienten in der Interventionsgruppe im Beobachtungszeitraum einen weiteren ischämischen Schlaganfall, jedoch nur 0,4 % in der Kontrollgruppe.

Diskussion:
Nach einer zusätzlichen interventionellen Behandlung von Schlaganfallpatienten ist die Funktionalität in dieser Studie besser als in der Kontrollgruppe. Kritisch ist die hohe Rate von Reinsulten in der Interventionsgruppe zu werten.

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Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama À Nijeholt GJ, Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW, for the MR CLEAN Investigators
A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke
N Engl J Med 2015; 372:11-20, January 1, 2015, DOI: 10.1056/NEJMoa1411587

Foto: gespag

Prim. Dr. Peter Dovjak

Rezensent:
Prim. Dr. Peter Dovjak
Leiter der Akutgeriatrie, Salzkammergutklinikum Gmunden

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