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Interview: “Die Pneumologie ist unterrepräsentiert”

Univ.-Prof. Dr. J. Christian VirchowViel Potenzial sieht Univ.-Prof. Dr. J. Christian Virchow, Direktor der Abteilung Pneumologie am Zentrum Innere Medizin, Universitätsmedizin Rostock, in der Entwicklung vor allem immunologischer Therapieoptionen für Asthma bronchiale und COPD sowie der „targeted“ Therapien. Phänotypisierung hält er derzeit für bedingt sinnvoll, mit Skepsis steht er der letzten GOLD-Klassifikation der COPD gegenüber.

  • CliniCum pneumo: Welche neuen Erkenntnisse gibt es zur Pathogenese von Lungenerkrankungen, und woran konkret forschen Sie?
  • Virchow: In der Forschung stehen die großen Volkskrankheiten Asthma bronchiale und COPD im Vordergrund. Unser Forschungsteam in Rostock interessiert die Auslösung der Entzündung insbesondere beim Asthma bronchiale – im Speziellen die sogenannten dendritischen Zellen. Diese spielen eine entscheidende Rolle in der Auslösung der allergischen, vielleicht aber auch der nicht allergischen Entzündung. Könnte man die auslösende Zelle für die Entzündung charakterisieren und vielleicht modulieren, bestünde die Möglichkeit, die Erkrankung besser zu behandeln oder sogar zu heilen.
    Ansonsten sehe ich im Hinblick auf die Pathogenese von Erkrankungen der Lunge in letzter Zeit keinen großen Durchbruch. Einige Erkenntnisse beziehen sich auf seltene pulmonale Erkrankungen, wie etwa die zystische Fibrose, bei der bestimmte Medikamente bei einem bestimmten Genotyp wirken.
    Darüber hinaus gibt es einige Entwicklungen auf dem Gebiet der pulmonal arteriellen Hypertonie sowie einige neue Subs tanzen für die „targeted“ The rapie beim Lungenkrebs. Diese haben die Erkrankung besser behandelbar gemacht, aber leider noch immer nicht in großem Umfang heilbar.
  • CliniCum pneumo: Welche Biomarker wurden rezent identifiziert, und welche relevanten praktischen Auswirkungen werden diese in naher Zukunft haben?
  • Virchow: Es existiert eine Reihe von Biomarkern für verschiedene Lungenerkrankungen. Bei Asthma bronchiale wurde in den letzten Jahren das exhalierte FENO, also der fraktionierte Stickoxidanteil in der Ausatemluft, als Marker der Entzündung in den Atemwegen propagiert und untersucht. Allerdings haben sich die in diesen Marker gesetzten Hoffnungen nur teilweise erfüllt.
    Ein anderer seit mittlerweile 50 Jahren bekannter Marker sind die Eosinophilen. Diese sind zunächst etwas in Vergessenheit geraten, und tauchen jetzt aber als wichtiger Biomarker für das Ansprechen auf die Asthmatherapie wieder auf. Die Eosinophilen werden wahrscheinlich eine große Renaissance erleben.
    Einzelne Marker unterliegen der Kontrolle bestimmter Zytokine. Dazu gehört beispielsweise Periostin, das Interleukin- 13-abhängig produziert wird. Ziel wäre, durch Messung des Periostinspiegels die Patienten mit erhöhtem Spiegel und damit gutem Ansprechen auf einen Anti-Interleukin- 13-Antikörper zu identifizieren. Allerdings wird derzeit noch darüber diskutiert, ob diese Marker tatsächlich das Therapieansprechen voraussagen oder ob sie in Wirklichkeit nur die T-Helferzell-Typ2-Signatur bei der Erkrankung anzeigen.
  • CliniCum pneumo: Wie weit ist die Phänotypisierung von Asthma bronchiale und COPD gediehen, und wird sie eine Rolle für die Therapie spielen?
  • Virchow: Eine vernünftige Phänotypisierung spielt bereits heute für die Therapie eine Rolle. Beim Asthma werden viele Phänotypen propagiert. Es ist aber bei dieser Erkrankung sehr schwierig, Phänotyp von Schweregrad und Verlauf abzugrenzen. Diese bestimmen zwar den Phänotyp – jedoch eigentlich den Ausprägungsgrad.
    Bei Asthma bronchiale halte ich zwei Phänotypen für bedeutsam: zum einen das klassische allergische Asthma bronchiale mit Sensibilisierung, positivem Hauttest, positivem spezifischem IgE und allergenabhängigen Beschwerden – das klassische Asthma bronchiale junger Menschen. Es gibt aber auch insbesondere bei älteren Patienten ein Asthma bronchiale, das sich meistens im Anschluss an einen respiratorischen Infekt entwickelt – das Intrinsic-Asthma. Bei diesem können keine Allergene identifiziert werden, der Hauttest bleibt negativ, das IgE normal. Diese Patienten haben jedoch eine hohe Eosinophilie, eine Polyposis nasi und ein schweres, Kortikosteroid- bedürftiges Asthma bronchiale.
    Eine weitere Spielart des Asthma bronchiale, das früher so genannte Aspirin-sensitive Asthma bronchiale, stellt keine eigenständige Asthmaform dar. Vielmehr handelt es sich entweder um ein allergisches Asthma bronchiale oder ein Intrinsic-Asthma plus eine Aspirinsensitivität. Betroffene haben eine erworbene – in ihren Mechanismen nicht verstandene – Überempfindlichkeit gegen nicht steroidale Antiphlogistika.
    Darüber hinaus kann man natürlich ad libitum neue Phänotypen definieren. Es ist aber wenig sinnvoll, das zu tun, solange es keine diagnostische, therapeutische oder prognostische Konsequenz hat. Dennoch wird versucht, Phänotypen in Richtung Endotypen weiterzuentwickeln. Die Hypothese besagt, dass der Ausprägung eines Phänotyps ein molekularer Mechanismus zugrunde liegt, der dann als Endotyp bezeichnet wird. Aber das ist momentan ein bisschen wie des Kaisers neue Kleider – also ein Umstand, den alle zu sehen glauben, der aber nicht spruchreif ist.
  • CliniCum pneumo: Was halten Sie von der letzten GOLD-Klassifikation der COPD? Diese ist ja nicht unumstritten.
  • Virchow: Ich halte sie – vorsichtig formuliert – für hochgradig problematisch. Die gute Intention besteht darin, zu der bisher bestehenden Klassifikation, die sehr lungenfunktionslastig war, noch Beschwerden oder Symptomatik des Patienten sowie das Risiko – in diesem Fall definiert als Exazerbationshäufigkeit – hinzuzufügen. Aber die Klassifikation von A bis D, die daraus entwickelt wurde, ist sehr weit von der Praxis entfernt und aus zwei Gründen wenig sinnvoll: Zum einen ist die Umstellung von GOLD I bis IV auf GOLD A bis D sowohl im Hinblick auf die Didaktik – was die Schulung der Kollegen betrifft – als auch die Glaubwürdigkeit betreffend problematisch. Noch viel problematischer ist allerdings, dass die Klassifikation GOLD A bis D nichts über Therapie und Prognose aussagt. Einige der Autoren, die von mir hoch geschätzt werden, ziehen sich bereits zurück und sprechen nur noch von einem „Vorschlag“. Wir selbst haben Probleme mit der Umsetzung in die Praxis. Ich verstehe, dass viele Kollegen substanzielle Verbesserungen fordern, bevor sie bereit sind, diese Klassifikation zu verwenden.
    Ein weiterer wesentlicher Aspekt besteht darin, dass in den großen COPD-Studien – wenn die Patienten nach der neuen Klassifikation in die Gruppen zugeteilt werden – die Klasse C mit weniger als zehn Prozent vertreten ist. Meiner Meinung nach ist es nicht sinnvoll, eine Patientengruppe zu definieren, die in der Praxis gar nicht existiert.
    Ein positiver Aspekt liegt darin, dass eine Patientengruppe – die Gruppe B – nicht so sehr durch die COPD, sondern durch die Komorbiditäten definiert ist. Diese Gruppe weist aufgrund der Komorbiditäten trotz geringgradiger COPD eine höhere Mortalität auf.
  • CliniCum pneumo: Welche Substanzen für wichtige pneumologische Erkrankungen befinden sich derzeit in der Pipeline?
  • Virchow: Gegenwärtig wird eine große Anzahl von Medikamenten im Bereich der „targeted“ Therapie in der Tumorbehandlung entwickelt – natürlich nicht nur für den Lungenkrebs, sondern auch für andere Krebsformen.
    Weiters existiert eine sehr große Palette immunologischer Interventionen bei Asthma bronchiale und COPD. Im Vordergrund stehen dabei Asthmapatienten, die auf herkömmliche Asthmatherapie nicht gut ansprechen. So befinden sich relativ nah an der Zulassung – wir sprechen von fünf bis zehn Jahren – Anti-IgE-Moleküle mit wesentlich höherer Affinität, die wahrscheinlich das Omalizumab ersetzen werden. Möglicherweise können diese Substanzen auch über eine Modulation der dendritischen Zellen die Zahl der Exazerbationen reduzieren.
    Darüber hinaus wird derzeit eine Reihe von Antizytokin- Antikörpern gegen Interleukin-4, -5, -6, -10 oder -17 entwickelt, die bei verschiedenen Untergruppen von Asthma- und möglicherweise COPD-Patienten eingesetzt werden können.
    Ich bin nicht sicher, ob alle Substanzen die Marktreife erlangen werden, aber es spricht viel dafür, dass wir in den nächsten zehn bis 15 Jahren eine große Erweiterung des therapeutischen Armamentariums bekommen werden. Des Weiteren gibt es eine Reihe bereits zugelassener oder in Entwicklung befindlicher Generika im Bereich der lang wirksamen Beta-Agonisten, bei den lang wirksamen Muskarin- Antagonisten, die miteinander in Zweifach- oder mit Kortikosteroiden in Dreifachkombinationen vorliegen werden. Diese können in alten und neuen Inhalern verwendet werden. Folge dieser Entwicklung ist die Möglichkeit oder Gefahr der Medikamentenverwechslung oder auch Doppeltverabreichung. Hier besteht sicherlich eine Menge Aufklärungs- und Fortbildungsbedarf, um die Therapie- und damit Patientensicherheit zu erhöhen bzw. zu erhalten.
  • CliniCum pneumo: Wie sehen Sie die Zukunft des Faches Pneumologie?
  • Virchow: Die Pneumologie ist im deutschsprachigen Raum sicherlich unterrepräsentiert. Gute Analysen besagen, dass von allen stationär behandelten Patienten bis zu 30 Prozent eine behandlungswürdige pneumologische Erkrankung im Rahmen des stationären Aufenthaltes entwickeln. Da gibt es zu wenig Pneumologen und auch zu wenig pneumologische Fachexpertise in großen Krankenhäusern, aber insbesondere auch in kleineren. Da die Exposition der Lunge gegenüber Schadstoffen zunimmt, wird der Bedarf jedoch steigen – allerdings existieren nicht genügend Ausbildungszentren.
  • CliniCum pneumo: An Ihrer Klinik fördern Sie stark die interdisziplinäre Zusammenarbeit?
  • Virchow: Ich glaube, für Patienten, für auszubildende Ärzte und natürlich für eine qualifizierte medizinische Versorgung ist es wichtig, insbesondere bei den schwerer erkrankten Patienten interdisziplinär zusammenzuarbeiten – etwa in einem onkologischen Tumorboard, das heute Standard ist. Aber natürlich sieht man auch bei der zunehmend älter werdenden Bevölkerung und den daraus rekrutierten Patienten sehr selten eine isolierte Krankheit. Bei jeder Lungenkrankheit stellt beispielsweise das Ausmaß einer Herzerkrankung einen zusätzlich negativen Faktor dar. Hier sollte der interdisziplinäre Austausch gesucht werden, um eine optimale Patientenversorgung zu garantieren.

Tabelle

Das Gespräch führte Dr. Michaela Steiner

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