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Hepatitis: Das Virus eliminieren

LeberWährend der vergangenen Jahre wurden insbesondere bei der Therapie der chronischen Hepatitis C, aber auch der chronischen Hepatitis B große Fortschritte erzielt. Ein Überblick aktueller Therapiekonzepte.

Erreger von Virushepatitiden werden in drei Gruppen unterteilt (siehe Tab.). Zu den „klassischen“ Hepatitisviren zählen die Erreger der Hepatitiden A, B, C, D und E. Bei Infektionen mit diesen Viren steht meist die klinische Symptomatik vonseiten der Leber im Vordergrund. Viren wie das Zytomegalie- und das Epstein- Barr-Virus, die generell systemische Infektionen verursachen, können auch die Leber miteinbeziehen. Unter dem Begriff „exotische“ Hepatitisviren wird eine sehr heterogene Gruppe von Viren – z.B. Gelbfieber-, Lassa- und Ebola-Virus – zusammengefasst, die schwere, teilweise tödlich verlaufende Infektionen mit Leberbeteiligung hervorrufen können.

Chronische Hepatitis C

Das Ziel bei der Therapie der chronischen Hepatitis (Hep) C besteht in einer vollständigen Viruselimination. Diese ist erreicht, wenn zwölf Wochen nach Therapieende kein Virus im Serum des Patienten nachweisbar ist (sustained virologic response, SVR). Durch viele Jahre hindurch stellte die Kombination aus pegyliertem Interferon plus Ribavirin die Standardtherapie dar. Diese hatte allerdings zahlreiche Nachteile: Die SVR-Raten betrugen nur etwa 40 bis 50 Prozent beim Genotyp 1 und etwa 70 bis 80 Prozent bei den Genotypen 2 und 3, die Therapiedauer war mit 24 bis 72 Wochen relativ lang, Nebenwirkungen waren häufig. Aus diesen Nebenwirkungen leiten sich eine Reihe von Kontraindikationen ab. Ein besonderes Problem bestand darin, dass Interferon bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose (CHILD-PUGH Stadium B und C) kontraindiziert ist, sodass gerade jene Patienten, die eine Therapie am dringendsten benötigten, nicht behandelt werden können.
In den letzten Jahren wurden Substanzen entwickelt, die bestimmte Schritte im Hep-C-Virus-Replikationszyklus hemmen. Diese Substanzen werden unter dem Begriff „direct acting antiviral agents“ (DAA) zusammengefasst. Insbesondere gegen die viralen Enzyme NS3/4A-Protease, NS5B-Polymerase und NS5A wurden Hemmstoffe synthetisiert, die als Proteaseinhibitoren, Polymeraseinhibitoren bzw. NS5A-Inhibitoren bezeichnet werden. Anfang 2013 wurden die beiden ersten Proteasehemmer Telaprevir und Boceprevir in der EU zugelassen. Die beiden Substanzen wurden in Kombination mit Peginterferon und Ribavirin eingesetzt und konnten die SVR-Raten bei Patienten mit Genotyp 1 auf 67 bis 75 Prozent steigern. Leider waren die Proteasehemmer der ersten Generation nicht frei von Nebenwirkungen.
Anfang 2014 wurde mit Sofosbuvir der erste Polymerasehemmer zugelassen, im Mai 2014 erfolgte die Zulassung von Simeprevir, einem „Proteasehemmer der zweiten Generation“, jüngst wurde mit Daclatasvir der erste NS5A-Inhibitor in der EU zugelassen. Für mehrere weitere DAAs wurde die Phase-III-Entwicklung bereits abgeschlossen, sodass mit ihrer Zulassung innerhalb der nächsten Monate zu rechnen ist. Unter diesen neuen DAAs befinden sich der Proteasehemmer ABT-450, die NS5A-Inhibitoren Ledipasvir und Ombitasvir sowie der Polymerasehemmer Dasabuvir. Alle genannten Substanzen werden oral eingenommen und zeichnen sich durch ein fast vollständiges Fehlen von Nebenwirkungen aus. Zahlreiche Phase-II- und Phase-III-Studien zeigten, dass durch Kombination von zwei oder drei dieser neuen DAAs (aus unterschiedlichen Klassen) eine erfolgreiche und praktisch nebenwirkungsfreie Therapie der chronischen Hep C auch ohne Interferon möglich ist.
Es wäre wünschenswert, jeden Patienten mit chronischer Hep C einer interferonfreien Therapie zuzuführen. Allerdings werden die entsprechenden Regime aufgrund des sehr hohen Preises von den Krankenkassen im Moment nur bei Nachweis einer fortgeschrittenen Leberfibrose refundiert. Als mögliche Alternative ist die Kombination Peginterferon/ Ribavirin mit einem neuen DAA zu erwägen.

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