Hollow Screw gegen Pein im Iliosakralgelenk
Im LKH Steyr gibt es eine einmalige fächer- und häuserübergreifende Zusammenarbeit bei einer speziellen OP-Technik: der Distraktionsarthrodese des Iliosakralgelenks. Die Patienten kommen, oft nach langer Schmerzodyssee, auch aus anderen Bundesländern. (Medical Tribune 11/18)
Die jüngste Versteifungsoperation eines Iliosakralgelenks (ISG) am 2. Februar 2018 im LKH Steyr war in mehrfacher Hinsicht bemerkenswert. Der Entwickler der OP-Technik und des Implantats, Orthopäde Dr. John Stark aus Minneapolis, USA, war vor Ort und hat gemeinsam mit Unfallchirurg Dr. Christoph Hartl vom LKH Steyr und Orthopäde Dr. Manfred Stock vom LKH Kirchdorf im Nachbarbezirk eine Patientin mit ISG-Arthrose operiert. Bei dem speziellen Implantat mit dem klingenden Namen NADIA handelt es sich um die neue Generation von Distraktionsschrauben, die im Gegensatz zur ersten Generation ( DIANA) eine raue Titanoberfläche aufweisen. „Dieses Implantat, eine Hohlschraube mit Beschichtung, ist eine Innovation und bietet den größtmöglichen Nutzen bei gleichzeitig größtmöglicher Sicherheit“, berichtet Hartl im Gespräch mit Medical Tribune, „weil man durch die Beschichtung eine noch höhere Fusionsrate erwarten kann.“
Distraktionsarthrodese heißt die OP-Technik deshalb, weil das Darmbein nicht direkt mit dem Kreuzbein verbunden wird, was nicht ungefährlich sei, da die bekannten Implantate einerseits entweder auslockern oder brechen können bzw. andererseits schon beim Einbringen das Risiko einer Nervenwurzel- oder Gefäßverletzung in sich bergen. Vielmehr werde, von dorsal kommend, der Rezessus zwischen Ilium und Sacrum bis hin zum Gelenk „ausgeräumt, Fremdknochen eingefalzt und dann die Schraube nachgedreht“, erklärt Hartl, der auch in seiner Freizeit gerne als Heimwerker zu Schrauben und Dübeln greift. „Wir machen sozusagen das Gelenk eine Spur weiter, versteifen aber gleichzeitig das Gesamtkonstrukt so, dass es zusammenwachsen kann.“
O-Arm ermöglicht intraoperatives CT und Navigation
Eine weitere Besonderheit in Steyr ist die Verwendung des O-Arms (s. unten). Das Gerät ermöglicht nicht nur eine intraoperative 3D-Bildgebung in der Qualität eines CT, sondern auch eine computergesteuerte Navigation. „Wir haben das erste Mal bei einer ISG-Operation auch die Navigation angewendet, also computerunterstützt das Implantat platziert“, betont Hartl. Der O-Arm ist auch der Grund für die fächer- und häuserübergreifende Kooperation: „Die Orthopäden in Kirchdorf haben eine große Expertise und wir haben die apparative Ausstattung und mittlerweile auch eine entsprechende Expertise“, schildert Hartl, warum die Steyrer und Kirchdorfer seit rund einem halben Jahr ISG-Operationen gemeinsam durchführen. „Der ehemalige Orthopädie-Primar von Kirchdorf, Dr. Wolfgang Ramach, war 2011 einer der ersten Anwender dieser Technik in Österreich“, erklärt der derzeitige Leiter des mittlerweile eingeführten Doppelprimariats für Orthopädie und orthopädische Chirurgie der LKHs Kirchdorf und Steyr, Prim. Dr. Vinzenz Auersperg.
re.: Abschlusskontrolle der Lage des Implantats mit O-Arm intraoperativ (würde einem postop. CT-Bild entsprechen).
Bisher wurden sechs Patienten in diesem Setting (in Steyr mit O-Arm) am ISG operiert. Die Patienten kommen nicht nur aus Oberösterreich, sondern auch aus anderen Bundesländern wie z.B. Salzburg und Kärnten. „Allen geht es gut bis sehr gut, wir haben noch keinen Therapieausreißer“, berichtet Hartl. Auch die Operation am 2. Februar, seines Wissens nach österreichweit die erste mit O-Arm und Navigation, verlief erfolgreich. „Die intraoperative Darstellung der Strukturen ist mit dem O-Arm deutlich verbessert und die Navigation, die wir das erste Mal für diese Technik ausprobiert haben, spart Strahlung ein. Das kommt natürlich dem Patienten zugute, aber vor allem auch uns, dem gesamten OP-Personal, weil wir im Strahlungsbereich arbeiten“, unterstreicht Hartl, weshalb das Navigationssystem künftig auch vermehrt bei anderen Operationen wie bestimmten Wirbelsäulenoperationen eingesetzt wird.
Warum die korrekte Lage des Implantats so wichtig ist, erläutert der Unfallchirurg: „Eine Fehlplatzierung der Implantate kann gefährlich sein, weil z.B. Nervenwurzeln verletzt werden könnten.“ Eine intraoperative 3D-Kontrolle per O-Arm oder ähnlicher Geräte ermögliche eine sehr hohe Genauigkeit bezüglich des radiologischen Operationsergebnisses. Das sei ein Riesenvorteil, „weil man z.B. für Sprunggelenkbrüche mit Verletzung der Bandverbindungen zwischen Schien- und Wadenbein weiß, dass bis zu 30 bis 40 Prozent der im normalen Röntgen völlig korrekt ausschauenden Stellung der Knochen zueinander eine Fehllage mit den daraus folgenden möglichen Komplikationen aufweisen.“ (s. links unten)
20 % der LWS-Probleme dürften auf ISG zurückgehen
Die Daten zur Prävalenz von ISG-Arthrosen überraschen, denn diese dürften gar nicht so selten sein: Während man bei Operationen im degenerativen Bereich allgemein eine Erfolgsrate von über 90 Prozent anstreben könne, liege diese bei Eingriffen an der Lendenwirbelsäule nur bei ungefähr 70 bis 75 Prozent. „Man kann annehmen, dass für die restlichen 20 Prozent die Ursache der Beschwerden das Iliosakralgelenk ist, die man nicht adressiert, wenn man die Wirbelsäule behandelt.“ Hartl wird konkreter: „Wir glauben schon, dass zu viele Patienten an der Wirbelsäule behandelt und auch operiert werden, weil dem Iliosakralgelenk zu wenig Bedeutung zugemessen wird.“ Daher plädiert Hartl dafür, bei einer klinischen Untersuchung der LWS immer auch gleich das ISG mittels spezifischer Stresstests zu untersuchen: „Das dauert zwei Minuten länger und man kann schon differenzieren, ob die Beschwerden, die oft sehr ähnlich sind, alleine von der Wirbelsäule und/ oder auch vom Iliosakralgelenk kommen. In jedem Fall sollte man das ISG genau untersuchen, bevor Operationen an der Lendenwirbelsäule vorgenommen werden (s. „Nachgefragt“).
„Die Erfahrungen von unseren Zuweisern – aber auch Daten aus der Literatur – zeigen, dass sie viele Patienten haben, die mehrfach an der Wirbelsäule voroperiert sind und trotzdem weiterhin starke Beschwerden haben, die überraschenderweise oft auch – sogar radikulär – in das Bein ausstrahlen können. Wenn man diesen dann das ISG operiert, sind sie vielfach schlagartig beschwerdefrei.“ Im Umkehrschluss könne man annehmen, dass möglicherweise zu aggressiv an der Wirbelsäule operiert wird und man unter Umständen Patienten diese Operation ersparen könnte, wenn man differenzialdiagnostisch mehr Bedacht auf das ISG nehmen würde. Wie kommt es überhaupt zu Abnützungserscheinungen am ISG? Das ISG sei ein Gelenk, das in seiner Doppel-SForm in sich formschlüssig und damit ein sehr stabiles „Wackelgelenk“ darstellt. Hartl: „Aber durch Lockerung des Bindegewebes, z.B. bei Frauen durch Schwangerschaften, durch körperliche, den Beckenring belastende Tätigkeit und durch allgemeine Degeneration im Alter kann es zu abnormen Mikrobewegungen kommen, die letztendlich solche Abnützungserscheinungen verursachen. Ausstrahlende Schmerzen in das Bein betreffen immer wieder die Nervenwurzeln L5, eventuell auch S1, die von der vor ihr liegenden Beckenarterie auf vorhandene vordere Osteophyten des ISG gepresst werden können.“
Das O-Arm-Gerät erweist sich vor allem bei Operationen an der Wirbelsäule, bei Brüchen von Gelenken, besonders am Handgelenk, am Becken und den unteren Extremitäten oder bei Fehlstellungen der Hand- und Fußwurzel als hilfreich, da es intraoperativ CT-Bilder ermöglicht und nötigenfalls mit einem computerunterstützten Navigationssystem kombiniert werden kann. „Durch die 3D-Ansicht sehen wir exakt das Repositionsergebnis bzw. wo wir Implantate platzieren können oder Korrekturen vornehmen müssen“, sagt Prim. Dr. Wolfgang Riedelberger, Leiter der Unfallchirurgie am LKH Steyr, das seit Sommer 2017 über dieses Operationsgerät verfügt (als eines von sieben Spitälern bundesweit, davon vier in OÖ).
„Dies passiert unmittelbar während der Operation und nicht erst – wie früher – postoperativ. Der dafür nötige Aufwand liegt im Bereich weniger Minuten!“ Die neue Anschaffung führe somit „einerseits zu einer Reduktion der Komplikationsrate und andererseits zu einer Verkürzung der Operationszeit“, erklärt Riedelberger. „Der Vorteil der Navigation ist die geringere Strahlungsbelastung für Patienten und Operateure: Denn die neue Technik des Low-Dose-3D-Modus (Niedrigdosis-3D) bei der einmalig notwendigen röntgenologischen Erfassung des Datensatzes reduziert die Strahlendosis um mindestens 35 Prozent“, erläutert Riedelberger. Die weitere Orientierung erfolge strahlenfrei durch das 3D-Navigationssystem. Die Steyrer Unfallchirurgie führt jährlich rund 4000 Operationen durch, der Einsatz des O-Armes ist dabei schon völlig etabliert, die Navigation wird künftig einen wachsenden Stellenwert haben.
NACHGEFRAGT
Unfallchirurg am LKH Steyr
Herr Dr. Hartl, welche Kreuzschmerzpatienten sollten hinsichtlich einer Iliosakralgelenksarthrose abgeklärt werden und wer profitiert von einer Operation?
Hartl: „Die Untersuchung des Iliosakralgelenks, das man klinisch recht gut austesten kann, sollte generell in den Untersuchungsgang bei LWS-Problematiken aufgenommen werden, da vermutlich bis zu 20 Prozent dieser Beschwerden vom Iliosakralgelenk kommen. Neben der klinischen Untersuchung und einer entsprechenden radiologischen Abklärung muss man dann CT-gezielt exakt ins Iliosakralgelenk eine Testinfiltration mit örtlichem Betäubungsmittel durchführen und prüfen, ob damit Beschwerdefreiheit erreicht wird. So lässt sich sehr gut herausfiltern, welcher Patient von einer Operation profitieren würde.“