Impfen als (ethischer) Wendepunkt – auch für Gesundheitssystem?
Die ersten Zulassungen von COVID-19-Impfstoffen stehen kurz vor der Tür, die Logistik steht bereit, im Jänner geht es los. Das könnte den Druck aus den Spitälern nehmen, hoffen Mediziner auf einer Veranstaltung des Österreichischen Verbandes der Impfstoffhersteller (ÖVIH). Denn abgesagte Operationen führen zu immer mehr Rückstau, betont Prof. Thomas Staudinger, MedUni Wien. Diverse Medienberichte über Triage dementiert er, ebenso wie der Krisenstab des Landes Oberösterreich. Eine Impfpflicht empfiehlt die Bioethikkommission im Bundeskanzleramt nicht. Die individuelle Freiheit habe jedoch Grenzen, spricht Vorsitzende Dr. Christiane Druml ethische Fragen an. Auch Prof. Monika Lechleitner, LKH Hochzirl-Natters appelliert: Je mehr sich impfen lassen, desto besser.
Die Pandemie könne man nur dann in den Griff bekommen, wenn sich eine Vielzahl von Menschen – auch in Österreich – impfen lasse, betont ÖVIH-Präsidentin Mag. Renée Gallo-Daniel bei einem Medientermin am 09.12.2020. Das sei „somit nicht nur eine individuelle Entscheidung, die wir treffen, sondern es hat auch etwas mit sozialer und ethischer Gerechtigkeit zu tun“.
Ein Drittel der Intensivbetten für COVID-19-Patienten
Man sei vor etwa drei Wochen knapp vor Beginn des gerade vergangenen Lockdowns in einer Situation gewesen, „wo wir eigentlich maximal ausgelastet waren und vor einer Situation der Überlastung gestanden sind“, berichtet Univ.-Prof. Dr. Thomas Staudinger, Leiter der Intensivstation 13i2 der Medizinischen Universität Wien. Der Intensivmediziner sprach auch das heikle Wort „Triage“ aus, das man durch die Medien „geistern“ hörte (siehe auch unten).
Das bedeute, wenn es so mit dem Anstieg der Infektionszahlen weitergegangen wäre, „wir nicht mehr in der Lage gewesen wären, alle Patienten auf Intensivstationen zu versorgen, bei denen wir der Meinung gewesen wären, dass dies notwendig ist – und zwar notwendig für ein Überleben“, erläutert Staudinger. Er weist aber auf einen anderen Punkt hin, der vielen nicht so bewusst sei: „Wir verwenden auch zurzeit noch etwa ein Drittel aller österreichischen Intensivstationsbetten für COVID-19-Patienten, das heißt, ein Drittel dieser Betten fehlt für die Routineversorgung, die wir vor der Pandemie gewohnt waren.“
Dass es genug freie Intensivbetten für COVID-Patienten gebe, stimme daher nur bedingt. Das gehe nur durch Umschichten und kurzfristige Veränderung des Gesundheitssystems, z.B. indem man planbare Operationen aufschiebt – und „das ist zurzeit der Fall“.
Übersterblichkeit bis zu einem Drittel durch Nicht-COVID-19-Patienten bedingt
„Wir müssen sehr gut planen und uns sehr gut überlegen, wen wir auf Intensivstationen versorgen und wer vielleicht warten kann oder muss“, sagt Staudinger. Daten aus anderen Ländern zeigen, dass die Todesfälle, die zusätzlich zur durchschnittlichen Sterblichkeit auftreten, bis zu einem Drittel durch Patienten bedingt sind, die nicht an COVID-19 erkranken. Das sei überall dort der Fall, wo das Gesundheitssystem und vor allem die Akutversorgung überlastet sind und dadurch Patienten nicht mehr adäquat versorgt werden können. „Und diesen Druck sollen wir à la longue aus dem Gesundheitssystem herausnehmen“, damit wieder jeder Patient mit einer entsprechenden Planbarkeit auch die volle und maximale Versorgung zur rechten Zeit bekomme. Staudinger: „Ich glaube, dass die Impfung eine Möglichkeit ist, den Druck herauszunehmen.“
Univ.-Prof. Prim. Dr. Monika Lechleitner, Ärztliche Direktorin im Landeskrankenhaus Hochzirl-Natters, Standort Hochzirl, gibt – online zugeschaltet – einen Einblick in die Geriatrie und Pflege. Die COVID-19-Mortalitätsrate sei deutlich höher als bei jüngeren Patienten, etwa fünfmal höher als in Bevölkerungsgruppen unter 60 Jahre. Die älteren Patienten, die nach Intensivstationen auf die Geriatrie übernommen werden, seien durch COVID-19 „schwerst beeinträchtigt“, brauchen längere Zeit, um sich zu erholen, erreichen oft auch den Status nicht mehr wie vorher und benötigen dann eine strukturierte Pflegeeinrichtung.
Hygienemaßnahmen wie Social Distancing würden auch eine „Isolierung und dramatische Veränderung der Lebensumstände für ältere Menschen“ bedeuten, sei es zuhause oder in der institutionalisierten Pflege, weil keine oder kaum Angehörige auf Besuch kommen können. Lechleitner: „Die Folge sind auch hier Veränderungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit, in den funktionellen Eigenschaften, Menschen, die mobil sind, werden schlechter mobil und die Demenzsymptomatik steigt deutlich an.“
Schutz auch für das Pflegepersonal
„Für die Impfung spricht nicht nur der Schutz der betroffenen älteren Bevölkerungsgruppen selbst, sondern auch des Umgebungsumfeldes“, gibt Lechleitner zu bedenken. Denn wenn die Betreuung in Pflegeeinrichtungen wegfalle, „dann kommen wir in eine Situation wie in manchen Heimen, wo das Bundesheer einen Notfalleinsatz durchführen musste – eine dramatische Entwicklung, mit der wir uns auseinandersetzen müssen“.
Bedenken müsse man auch, dass der Großteil der Pflege zuhause erfolgt, oft durch jüngere ältere Angehörige 60+, „auch hier sind die pflegenden Angehörigen gefährdet". Für dieses komplexe Umfeld wäre eine Impfung „dringend zu wünschen, um die Schrecknisse der Erkrankung, aber auch um die Versorgung der älteren Menschen einfach weiterführen zu können und schlussendlich auch die Lebensqualität für den älteren Menschen und sein familiäres Umfeld wieder in eine Vor-COVID-Qualität zu bringen“.
Ethische Fragen zur COVID-19-Impfung
Die im Bundeskanzleramt angesiedelte Bioethikkommission hat seit Beginn der Pandemie bereits fünf Stellungnahmen zu COVID-19 abgegeben, informiert Vorsitzende Dr. jur. Christiane Druml, Vorsitzende des 2001 eingerichteten Gremiums, das die Politik berät. Die erste davon betraf eine mögliche Triage-Situation, zu der es nicht gekommen sei. Dann folgten weitere Stellungnahmen u.a. zu Impfungen gegen andere Erkrankungen und zur Versorgung mit dem Influenza-Impfstoff.
Vor zehn Tagen erschien die jüngste Stellungnahme „Ethische Fragen einer Impfung gegen COVID-19“. Zwei wesentliche Punkte sind laut Druml besprochen worden. Das eine sei eine „Priorisierungstabelle nach den ethischen Kriterien der Autonomie, eben des Selbstbestimmungsrechts des Einzelnen, des Nicht-Schadens-Prinzips und Wohltun-Prinzips, aber vor allem auch nach dem Prinzip der Fürsorge für dritte Menschen und nach dem Prinzip der Verantwortung der Gesellschaft gegenüber und letztlich unter dem Prinzip der Gerechtigkeit, dass allen Menschen eine Teilhabe am gesellschaftlichen und sozialen Leben gegeben sein muss“.
Der zweite Punkt betrifft die Freiwilligkeit. Man gehe davon aus, dass jede Impfung, die in Österreich und Europa zugelassen wird, „gut verträglich und gut wirksam“ sei. Natürlich kenne man noch nicht die Langzeitfolgen, die Nebenwirkungen und Wirkungsweisen, weshalb man keine Verpflichtung zur Impfung, sondern flankierende Maßnahmen empfohlen habe.
Dr. Clemens Martin Auer, Sonderbeauftragter für Gesundheit im österreichischen Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMSGPK) und im EU Steering Board für die Impfstoffbeschaffung, bringt ein Update zum Stand der Dinge und zum Impfplan. Man sei „ready to go“, sechs von sieben Verträgen mit Impfstoffanbietern seien unterzeichnet.
Zulassung der ersten Impfstoffe voraussichtlich am 29.12. und 12.01.
Die Europäische Arzneimittelbehörde EMA in Amsterdam dürfte den Impfstoff von BioNTech/Pfizer am 29.12.2020 zulassen, jenen von Moderna am 12.01.2021. Damit stünden laut Auer von diesen beiden Unternehmen rund 1,6 Millionen Dosen für das erste Quartal zur Verfügung, 800.000 Menschen in Österreich können geimpft werden. Dazu komme der Impfstoff von AstraZeneca frühestens Ende Jänner, eher Februar: „Ich gehe davon aus, dass im Laufe des Jänners und Februars die ersten 700.000 Dosen von AstraZeneca in Österreich zur Verfügung haben werden.“
Gestartet wird mit den Bewohnern und gesamten Personal in Alten- und Pflegeheimen. Je nach Liefermenge folgen dann das Gesundheitspersonal in den Krankenanstalten und im niedergelassenen Bereich, die Sanitätsdienste und die Mitarbeiter in der mobilen Pflege (siehe auch: "Impfplan in drei Phasen").
Im Gegensatz z.B. zu Deutschland gebe es in Österreich ein dezentrales Grundkonzept, erläutert Auer: „Wir wollen möglichst dort impfen, wo die Menschen arbeiten, leben, möglichst wohnortnahe, deshalb brauchen wir auch starke Logistikpartner.“ Hier nennt Auer den Arzneimittel-Vollgroßhandel, der flächendeckend tagtäglich viele Hunderttausende Arzneimittel in die Apotheken, Hausapotheken, Spitäler etc. bringt. „Daher werden wir immer just-in-time an die Impfstellen die Mengen an Impfstoffen verfrachten können, die dann innerhalb von fünf Tagen auch verimpft werden können.“
Aufgetaute Impfstoffe fünf Tage im Kühlschrank lagerungsfähig
Die tiefgefrorenen Impfstoffe von BioNTech/Pfizer und Moderna würden vom Großhandel aufgetaut, an die Impfstelle gebracht, dort können sie bei Kühlschranktemperatur gelagert und innerhalb von fünf Tagen verimpft werden. „Das ist alles aufgebaut und wird gerade geübt“, informiert Auer, auch die digitalen Schnittstellen, damit alles einwandfrei funktioniere.
Impfpflicht in Heimen werde es keine geben, stellt Auer klar. Aber man habe zwei Verpflichtungen: Ärzte und Gesundheitspersonal seien die „wichtigsten Kommunikatoren“, wenn es um die Bereitschaft geht, sich impfen zu lassen. Das sei eine „Herkulesaufgabe“. Das Zweite sei, dass die Rechtsträger von Spitälern und die Betreiber von Altenheimen eine (doppelte) Fürsorgepflicht haben: für die Bewohner und für die Mitarbeiter. Die Rechtsträger seien eigentlich verpflichtet, „Risiko abzuwenden und der Impfstoff ist ein adäquates Mittel, das Risiko zu minimieren“.
Weshalb man in Altenheime beginne: „Wir wissen, dass die Tragödie einer Infektion und letztlich die Tragödie des Sterbens in Alten- und Pflegeheimen am größten ist.“ Das sei daher auch die größte Entlastung für die Intensivstation und die Geriatrie.
Staudinger spricht übrigens „ganz sicher von Monaten“, vielleicht sogar noch länger, bis wieder ein normaler Routinebetrieb in Krankenhäusern möglich sei. Teilweise werde immer noch ein Rückstau aus dem Frühjahr aufgearbeitet. Es werde nicht nur die Impfung notwendig sein, sondern auch flankierende Maßnahmen, um die Infektionen einzudämmen.
Krisenstab OÖ: Keine (vorgelagerte) Triage und Appell, sich impfen zu lassen
In letzter Zeit gab es mehrere Berichte in österreichischen Medien**, darunter auch zu OÖ, in denen Ärzte und Pflegepersonal anonymisiert von (vorgelagerter) Triage berichten. Bestatter haben gegenüber medonline bestätigt, dass sie überdurchschnittlich viele Verstorbene mit COVID nun direkt vom Heim abholen. Medonline stellte fünf Fragen an den Krisenstab des Landes Oberösterreich. Dr. Tilman Königswieser, Krisenstab Land OÖ, hat antwortet.
Stimmt das mit der (vorgelagerten) Triage, wonach etwa an COVID-19 erkrankte Menschen aus Pflegeheimen gar nicht mehr hospitalisiert würden?
Königswieser: Die Oö. Krankenanstalten versorgen die Oberösterreicherinnen und Oberösterreicher aller Altersklassen mit all ihren sehr guten Möglichkeiten. Ein hoher Anteil an Patientinnen und Patienten mit COVID-19-Erkrankungen an den Krankenanstalten, aktuell 95 von fast 900, stammt aus den Alten- und Pflegeheimen. Wie alle COVID-19 Erkrankten erhalten auch Patientinnen und Patienten aus den APHs die für sie individuell beste Betreuung. Gegen den unbegründeten Vorwurf Patientinnen und Patienten aus Alten- und Pflegeheimen nicht aufzunehmen, verwehren sich die Oö. Krankenanstalten auf das Schärfste.
2) Worauf führen Sie die mittlerweile dritthöchste COVID-19-Mortalitätsrate in OÖ zurück (51,2/100.000, nach der Steiermark und Tirol, bundesweit 45,3)?
Die Gesamtprävalenz und auch somit die COVID-19-Mortalität bezogen auf Bundesländer hängt auch davon ab, ob überall gleich getestet wird. Wir verlassen uns hier eigentlich auf die Gesamtmortalität. Diese ist von Ausbruch der Pandemie in KW 12 in OÖ um 9,3% höher als im Schnitt der Jahre 2016 bis 2019. Österreichweit um 10,3%, im Alter der über 65-Jährigen in OÖ um 10,5%, in Österreich um 11,4%. In den letzten Wochen zeigt sich österreichweit leider ein sehr ähnlicher Anstieg der Übersterblichkeit, der natürlich insbesondere durch die Pandemie zu erklären ist.
3) Wie ist es möglich, bei einer Verdreifachung der Zahl an COVID-19-Patienten auf der ICU alleine im KUK innerhalb von nur zwei Wochen im November eine adäquate Patientenversorgung zu gewährleisten?
Intensivmedizinisch stehen weiter 150 Betten der obersten Versorgungskategorie zur Versorgung aller Krankheiten außer COVID-19 zur Verfügung. Dies ist in der derzeitigen Phase mit Konzentration auf die Dringlichkeiten gut ausreichend. Die zusätzlich geschaffenen Kapazitäten reichen aus, COVID-19 in der derzeitigen Phase der Pandemie intensivmedizinisch kompetent zu versorgen. Alle oberösterreichischen Intensivplätze sind apparativ und personell entsprechend hoch qualifiziert besetzt. Bei Bedarf könnten noch zusätzliche Kapazitäten geschaffen werden.
4) Mit welcher direkten (COVID-Patienten) und indirekten (Nicht-COVID wie Grippe, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schifahrerverletzungen etc.) Belastung des Gesundheitssystems rechnen Sie, insbesondere da nicht nur der Handel, sondern auch die Pflichtschulen ohne die von vielen Experten empfohlenen Präventionsmaßnahmen wie Ausdünnung und MNS-Pflicht im Unterricht ab 6 Jahren (RKI-Empfehlung ab 7-Tages-Inzidenz von 50/100.000) und trotz Gurgelstudie-Ergebnisse des Bildungsministeriums (wonach auch unter 10-Jährige gleich häufig infiziert sind) wieder Vollbetrieb haben?
Die derzeitigen Planungsmodelle des Bundes zeigen, dass die Lockerungen unter der Voraussetzung des Einhalts der Vorgaben und Maßnahmen das Gesundheitssystem nicht überlasten werden. Es ist aber sicher Vorsicht geboten. Täglich und wöchentlich werden die Zahlen von Expertinnen und Experten monitorisiert. Ziel ist es, die Maßnahmen so zu steuern, dass es zu keiner Überlastung des Gesundheitssystems kommt. Das System funktioniert, wie man ja zuletzt gesehen hat. Die Gurgelstudie hat eine sehr geringe Anzahl von Schülerinnen und Schülern entdeckt. Dass gleiche Infektionsraten zwischen den Altersklassen gefunden worden sind, ist nicht überraschend. Aber infiziert heißt nicht unmittelbar infektiös. Und hier gibt es Unterschiede zwischen den Altersklassen. Die internationale Expertise zeigt, dass die Sperre von Schulen epidemiologisch keinen wesentlichen Vorteil bringt, für die Kinder jedoch einen großen Nachteil.
5) Was liegt Ihnen am Herzen, was die zweifelsohne hohe Belastung für Ärzte, Pflegekräfte und das gesamte Gesundheitspersonal betrifft?
Ein klares gemeinsames Bekenntnis zu den Maßnahmen wie Hygiene, MNS, Abstand und Social Distancing. Und die Bereitschaft, sich impfen zu lassen, um sich – aber insbesondere Risikogruppen – zu schützen. Nur mit diesen Maßnahmen werden wir der Pandemie Einhalt gebieten können und wieder zu einem normaleren Leben zurückkehren können, begleitet von einer Entlastung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitssystem, die heute und morgen für uns Tag und Nacht mit hohem Engagement und Kompetenz für uns alle da sind.
** https://www.oe24.at/oesterreich/politik/daniel/hausaerzte-berichten-von-triage-zum-ersticken-heimgeschickt/456376453, https://www.puls24.at/news/chronik/nah-an-der-hoelle-anonyme-berichte-aus-krankenhaeusern/221115