Bei kardialer oder renaler Insuffizienz fehlt oft Eisen
Chronisch Nierenerkrankte und Herzschwache haben vieles gemeinsam, unter anderem häufig eine Anämie. Eine hoch dosierte Eisentherapie verbessert die kardiovaskuläre Prognose von Dialysepatienten und könnte sich auch bei kardialer Insuffizienz eignen.
Bei niereninsuffizienten Patienten, die noch ohne Dialyse auskommen, treibt eine Anämie die Progression der renalen Funktionsstörung voran und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität. Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz müssen häufiger ins Krankenhaus und haben ein höheres Sterberisiko, wenn sie eine Anämie haben. Es ist deshalb bei beiden Krankheiten dringend erforderlich, die Blutarmut zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln, schreiben Dr. Insa Emrich von der Klinik für Kardiologie am Universitätsklinikum des Saarlandes und Kollegen in einer Übersichtsarbeit.
Anämie eher nicht schuld an schlechter Prognose
Die renale Anämie entsteht vor allem durch den Mangel an Erythropoetin, der durch den Verlust von peritubulären Fibroblasten in der Nierenrinde zustande kommt. Rekombinantes Erythropoetin (EPO) und andere die Erythropoese stimulierende Agenzien (ESA) wie Darbepoetin haben schon vor vielen Jahren die vorherige Standardtherapie mit regelmäßigen Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten abgelöst.
Allerdings wurde die Erwartung, dass eine höher dosierte EPO-Therapie mit dem Ziel der Normalisierung des Hämatokriten für die kardiovaskuläre Prognose gegenüber einer EPO-Therapie mit niedrigeren Hämatokrit-Zielwerten Vorteile bringt, durch einige Studien enttäuscht.
In einer dieser Untersuchungen wurde sogar ein erhöhtes Schlaganfallrisiko für Patienten unter hoch dosierter EPO-Therapie beobachtet. In den internationalen Leitlinien zu Nierenerkrankungen von 2012 wird daher folgerichtig ein restriktiver Einsatz von EPO/ESA mit einem Hämoglobin-Zielbereich zwischen 10,0 und 11,5 g/dl empfohlen. Auch bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und moderater Anämie (Hb 9–12 g/dl) senkte eine ESA-Therapie mit einem Hb-Zielwert von > 13 g/dl das Risiko für einen Krankenhausaufenthalt wegen kardialer Dekompensation nicht.
Die Anämie verschlechtert also zwar die Prognose beider Erkrankungen. Dennoch scheint eine intensive Anämietherapie diesbezüglich keinen Vorteil zu bringen. Möglicherweise ist die Anämie per se also nicht kausal für die Verschlechterung der renalen und kardiovaskulären Prognose verantwortlich, schreiben die Kollegen. Vielleicht gehe auch der Einsatz von EPO/ESA mit Nebeneffekten einher, die das kardiovaskuläre Risiko erhöhen.
Durch diese Überlegungen rückt das Eisen stärker in den Fokus des Interesses. Denn mindestens jeder zweite Patient mit chronischer Herz- oder Niereninsuffizienz weist einen Eisenmangel auf – mit oder ohne Anämie. Es hat sich etabliert, den Mangel bei Patienten mit Niereninsuffizienz bevorzugt durch eine intravenöse Eisensubstitution zu korrigieren. Denn die intestinale Aufnahme von Eisen und seine Freisetzung aus den Speichern sind bei Nierenkranken oft gestört. Außerdem sind intravenöse Präparate besser verträglich als oral zu applizierende.
In der PIVOTAL-Studie aus dem Jahr 2019 verminderte eine hoch dosierte Eisentherapie (400 mg pro Monat bis Ferritin > 700 µg/l oder Transferrinsättigung > 40%) bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Vergleich zu einer zurückhaltenderen den primären kombinierten kardiovaskulären Endpunkt signifikant. Zudem ließen sich dadurch EPO bzw. ESA einsparen.
Die Leistungsfähigkeit von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz verbesserte sich unter intravenöser Eisencarboxymaltose und die Hospitalisierungsrate sank, berichten Dr. Emrich und Kollegen.
Von vier Phase-3-Studien zu dem Thema sind drei noch nicht abgeschlossen. Als erste wurde 2020 die AFFIRM-HF-Studie auf der AHA-Tagung präsentiert. Allerdings hat diese den primären Endpunkt knapp verfehlt.
Orales Eisen offenbar keine Alternative
In der ESC-Leitlinie zur Herzinsuffizienztherapie wird derzeit der Einsatz von Eisencarboxymaltose zur symptomatischen Therapie empfohlen. Mit einer oralen Eisensubstitution (zweimal täglich 150 mg) ließen sich gegenüber Placebo keine Verbesserungen erzielen. Orales Eisen kommt deshalb nicht als Alternative in Betracht, schließen die Autoren.
Weitere Behandlungsoptionen befinden sich derzeit in der klinischen Entwicklung. Insbesondere HIF*-Stabilisatoren sind dabei von Interesse. Diese oral applizierten Substanzen scheinen den Hämoglobinwert bei Patienten mit renaler Anämie in adäquatem Maß anzuheben – bei niedrigeren EPO-Plasmaspiegeln als unter der Gabe von exogenem EPO. Ergebnisse kardiovaskulärer Endpunktstudien stehen noch aus. Besonders relevant sind dabei die Sicherheitsdaten, weil HIF-Stabilisatoren multiple Effekte auf die Gentranskription aufweisen, die nicht nur die Erythropoese betreffen, sondern z.B. auch die Tumorgenese.
Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz könnten SGLT-2-Inhibitoren zu einem neuen therapeutischen Ansatzpunkt werden. Sie führen zu einem Anstieg des Hämatokriten, der durch den diuretischen Effekt alleine nicht erklärbar ist.
* hypoxia-inducible factor
Emrich IE et al. Dtsch Med Wochenschr 2020; 145: 1775–1780; doi: 10.1055/a-1133-7849