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Antibiotika-Therapie: Ist kürzer besser?

Im „British Medical Journal“ plädierten Kollegen neulich dafür, den Patienten beizubringen, Antibiotika nur noch so lange einzunehmen, bis sie sich besser fühlen. Medical Tribune fragte österreichische Expertinnen und Experten nach ihrem Standpunkt. (Medical Tribune 36/2017)

Vor Kurzem machten britische Infektiologen ihrem Ärger Luft: Sie veröffentlichten einen Aufruf unter dem Titel „The Antibiotic Course has had its Day“ im „British Medical Journal“. 1 Prof. Dr. Martin J. Llewelyn von der Brighton and Sussex Medical School und seine Koautoren sind der Meinung, dass man aufhören sollte, Patienten beizubringen, ihre Antibiotika weiter einzunehmen, obwohl sie sich schon besser fühlen („Packerl fertig nehmen“). Sie argumentieren, dass die lange Verschreibung von der Angst getrieben sei, zu gering zu dosieren, eine vollständige Heilung zu verzögern und Resistenzen zu fördern. Evidenz gebe es dafür aber kaum. Die Botschaft an die breite Öffentlichkeit solle heute lauten, dass Antibiotika abgesetzt, werden können, wenn man sich als Patient besser fühlt. MT fragte nach, was heimische Expertinnen und Experten von diesem Aufruf halten.

FOTO: JKUUniv.-Prof. Dr. Petra Apfalter, Natio­nales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz, Ordensklinikum Linz, Erstautorin des AURES-Berichts2
Das ist eine Diskussion, die keine ist, denn es gibt Golden Standards, die auf Evidenz beruhen. Darüber zu diskutieren, ist ziemlich sinnlos. Die großen Paradigmen der Antimicrobial Stewardship, des sorgsamen Umgangs mit Antibiotika, sind mehrfach postuliert und seit Langem bekannt. Der Grundsatz lautet: Das richtige Antibiotikum in der richtigen Dauer in der richtigen Dosis, in Abhängigkeit davon, welchen bakteriellen Infekt ich behandle. Daran hat sich nichts verändert, auch nicht im Hinblick auf die Resistenzentwicklung. Wenn ein Patient eine bakte­rielle Angina hat und zehn Tage Penicillin braucht, aber nach vier Tagen die Therapie abbricht, weil er kein Halsweh mehr hat, wäre das fatal. Letztlich ist der Anweisung des Arztes Folge zu leisten, denn das Kriterium für die Einnahmedauer ist sicherlich nicht, wie sich der Patient fühlt.

FOTO: WILKE / MEDIENDIENST.COMUniv.-Prof. Dr. Michael Freissmuth, Institut für Pharmakologie, MedUni Wien
Es wäre nett, wenn der Artikel etwas mehr Daten hätte, die die Behauptungen stützen: Das „British Medical Journal“ schielt mit reißerischen Titeln offensichtlich darauf, dass es möglichst oft in der Laienpresse erwähnt wird und daher in einem durch Aufmerksamkeitsökonomie getriebenen Ranking nach oben kommt. Wissenschaftlich ist das unseriös. Unbestritten ist, dass man nicht genau weiß, was die (ideale) Dauer einer Antibiotikatherapie ist. Es wäre gut, diese Behandlungsdauer für ambulant erworbene Infektionen durch klinische Studien abzusichern. In Ermangelung von Daten gibt es aber auch keine Argumente, die derzeitigen Vorgangsweisen (= Therapiedauer, empirische Schätzung der beteiligten Keime etc.) zu ändern. Zur Frage, ob es im Zweifelsfall eher zu Resistenzen kommt, wenn Antibiotika kürzer oder länger verwendet werden:

  • Es gibt für beides Beispiele. Medizinisch und gesundheitspolitisch relevant sind derzeit die Resistenzentwicklungen, die (nachgewiesenermaßen) auf eine zu kurze Antibiotikatherapie zurückzuführen sind.
  • Die Autoren extrapolieren in ihrer Diskussion Resistenzentwicklungen im ambulanten Bereich, die zitierte(n) Studie(n) untersucht(en) aber nur Hospitalismuskeime im Spital.

Derzeit gibt es keine guten Argumente dafür, im ambulanten Bereich die Antibiotikatherapie zu ändern. Jedenfalls ist z.B. für die Therapie der Otitis media bei Kleinkindern eine kurze Therapie (fünf Tage) schlechter ist als eine lange (zehn Tage).

FOTO: ELISABETHINEN / IHMTPriv.-Doz. Dr. Rainer Gattringer, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Ordensklinikum Linz
Das „Aufbrauchen der Antibiotika-Packung“ hat sich tief in das Bewusstsein, v.a. der Patienten, eingebrannt. Dass oft einmal zu lange therapiert wird, stimmt, und natürlich macht es Sinn, die Dauer der Antibiotikagabe zu überdenken. In Zeiten zunehmender Resistenzraten gehört die ausreichend hohe Dosierung und eine angepasste Länge der Therapie zu einem verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika dazu. Nachdem es gute Daten für eine, wenige Tage dauernde, Therapie gibt, wie zum Beispiel bei der ambulant erworbenen Pneumonie, sollte man dies als Arzt in sein Handeln einfließen lassen. Natürlich müssen bei jedem Patienten individuelle Faktoren berücksichtigt (chronische Erkrankungen, Immunsuppression etc.) und die Therapie maßgeschneidert werden. Eine Pauschalisierung, dass nur mehr kurz therapiert werden darf, kann für manche Patienten gefährlich sein.

Wichtig ist, v.a. bei der oralen Therapie, dem Patienten die genaue Einnahmedauer vorzuschreiben und auch die entsprechende Packungsgröße zu verordnen. Um zu gewährleisten, dass mit der wertvollen Substanzklasse „Antibiotika“ schonend und verantwortungsvoll umgegangen wird, sollte diesem Thema weiterhin eine große Aufmerksamkeit gewidmet werden und Ressourcen in die Ausbildung und Stellen von klinischen Infektiologen und klinischen Mikrobiologen investiert werden, damit hier ausreichend Spezialisten zur Verfügung stehen.

FOTO: PRIVATDr. Marton Széll, FA für Innere Medizin, für Infektiologie und Tropenmedizin, Die Tropenordination, Wien
Nur bei wenigen Infektionen ist es evidenzbasiert, eine Mindestdauer der antibiotischen Therapie einzuhalten. In den meisten Fällen kann man, je nach Klinik und Labor, die Therapie frühzeitig beenden. Je länger die eigene Flora einem Antibiotikum ausgesetzt ist, desto wahrscheinlicher wird das Auftreten von Resistenzen. Daher gilt: „Antibiotika nur so lange nehmen wie notwendig.“ Das Dogma, die Packung zu Ende zu nehmen, ist gefallen.

FOTO: ARCHIVUniv.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, MedUni Wien
In den letzten Jahren haben Publikationen gezeigt, dass in wichtigen Indikationen die antimikrobielle Therapiedauer re­duziert werden konnte. Gute Beispiele hierfür sind die ambulant erworbene Pneumonie (fünf bis sieben Tage statt zehn bis 14 Tage) bzw. die akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (fünf statt zehn Tage). Voraussetzung ist, dass der Patient auf die Therapie anspricht, die Entzündungszeichen (C-reaktives Protein, Fieber) rückläufig sind und der Patient sich klinisch stabilisiert hat. Auf der anderen Seite gibt es immer noch Indikationen, z.B. infektiöse Endokarditis, welche über einige Wochen behandelt werden müssen. Das heißt, die Therapiedauer hängt zunächst von der Art (z.B. Zystitis versus Pyelonephritis) und dem Ort (Harn, Lunge, Weichteilgewebe) der Infektion ab.

Selbstverständlich spielt auch der Erreger eine wesentliche Rolle. Beispielsweise hängt bei einer Bakteriämie mit Staphylococcus aureus die Therapiedauer von der ersten negativen Blutkultur ab, denn die empfohlene Therapie beträgt vierzehn Tage ab diesen Zeitpunkt. Das Vorliegen einer Resistenz ist nicht automatisch mit einer längeren antimikrobiellen Therapie vergesellschaftet. Eine größere Bedeutung als die Dauer der Antibiotikatherapie hat die Dosis des gewählten Antibiotikums. Sir Alexander Fleming hat schon 1945 im Rahmen seiner Nobelpreisrede gesagt, dass die Resistenzentstehung mit der Antibiotikadosis zusammenhängt. Auch der Therapieerfolg hängt mit der Dosierung zusammen.

Die aktuelle S3-Leitlinie „Ambulant erworbene Pneumonie“ hält aufgrund unzureichender Antibiotikaspiegel – bedingt durch zu niedrige Dosierung lt. Fachinformation bzw. geringe Bioverfügbarkeit – klar fest, dass Sultamicillin per oral als auch die meisten Oralcephalosporine aufgrund regelhafter Unterdosierung für die Therapie nicht empfohlen werden können. Die Packungsgröße eines Antiinfektivums sollte daher keinen Einfluss auf die Dosierung oder Therapiedauer haben. Zusammenfassend kann man festhalten, dass die antimikrobielle Therapie von der Art der Infektion, vom Patienten (Körpergewicht, Nierenfunktion, Interaktionspotenzial aufgrund der individuellen Medikation) und dem nachgewiesenen Erreger abhängt.

FOTO: CHRISTIAN BACK / BPIXSDr. Ursula Theuretzbacher, Center for Anti-Infective Agents, Wien
Der Großteil der Antibiotika in der ambulanten Behandlung wird für milde re­spiratorische und HNO-Infektionen verschrieben, die eine hohe Selbstheilungsrate aufweisen und meistens von Viren verursacht werden. Ohne dia­gnostische Information und ohne spezielle Risikofaktoren ist es nicht sinnvoll, lange zu therapieren. Auch bei den häufigsten nachgewiesenen bakteriellen Infektionen in der Praxis konnte die Wirkung von kurzen Therapien nachgewiesen werden. Als kurz würde ich bis vier Tage bezeichnen. Bei den meisten Infektionen im niedergelassenen Bereich ist eine kurze Therapie genauso wirksam wie eine lange (über vier Tage). Es ist besser, kurz und mit optimaler Dosierung zu therapieren als mit niedrigen Dosen über einen längeren Zeitraum zu behandeln. Damit würde ein perfekter Selektionsdruck ausgeübt.

Von In-vitro-Studien wissen wir, dass die Wahrscheinlichkeit von Selektion von resistenten Bakterien mit der Zeit stark ansteigt. In vitro steigen Resistenzen nach dem vierten Tag stark an. Dieser Effekt ist auch im Krankenhaus bemerkbar, wo mit der Therapiedauer die Resistenzentwicklung während der Therapie ansteigen kann. Ein Einfluss der Therapiedauer auf die Resistenzentwicklung im ambulanten Bereich ist mithilfe klinischer Studien kaum nachweisbar, da die Studien sehr aufwendig wären. Bei Abwesenheit von schwerwiegenden Risikofaktoren ist eine kürzere Therapie jedenfalls besser. Die allgemeine Empfehlung, die Therapie immer zu beenden (Packung aufzubrauchen), unabhängig von der Situation, ist nicht mehr aufrechtzuerhalten und sollte auch als Maßnahme zur Reduzierung von Resistenzen nicht mehr empfohlen werden.

FOTO: ANITA GROSSDr. Walter Welz, Leiter einer internationalen Arbeitsgruppe im Auftrag der WHO zur Neuregistrierung eines Tb-Antibiotikums
Ich kenne die Hintergründe dieser Studie nicht. Von der mikrobiologischen, biochemischen Seite aus ist aber ganz klar: Umso mehr Mikroorganismen ich vernichte, umso eher verhindere ich Resistenzen. Von meinem wissenschaftlichen Standpunkt bin ich daher eher auf der Seite, Antibiotika fertigzunehmen, weil die Chance größer ist, dass kein Mikroorganismus überlebt und Strategien entwickelt. Auch weil eine gegenteilige Empfehlung noch eine andere Gefahr in sich birgt: Dass der Patient selbst entscheidet und sagt, „jetzt geht es mir eh schon besser, die restlichen nehme ich nicht mehr“ – das ist ganz schlecht!

1 Llewelyn MJ et al., BMJ 2017; 358: j3418. DOI: 10.1136/bmj.j3418
2 Resistenzbericht Österreich AURES 2015 – Antibiotikaresistenz und Verbrauch antimikrobieller Substanzen in Österreich. https://www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/Krankheiten/Antimikrobielle_Resistenz/

Umfrage: Patricia Herzberger, Iris Kofler, Anita Groß
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