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50 Jahre Medical Tribune

Immer weniger Sonntagskinder

Der starke Zunahme der Kaiserschnitte in den letzten 50 Jahren lässt die vaginale Geburt fast wie ein Auslaufmodell aussehen. Ob dieser Trend anhält oder nur eine vorübergehende Fehlentwicklung ist, werden wir spätestens bei der 100-Jahr-Feier der Medical Tribune wissen ... (Medical Tribune 26/18)

In zahlreichen Ländern liegt die Kaiserschnittrate bereits jenseits der Marke von 50 Prozent.

Als am 29. April 1968 die Schauspieler Jürgen Vogel, Bully Herbig und Michael Niavarani die Welt erblickten, lag die Kaiserschnittrate in Deutschland bei 7 %. 1994 wurden bereits 17 % der deutschen Kinder per sectionem geboren und im Jahr 2014 bei 30,9 % aller Geburten die chirurgische Abkürzung gewählt. Ein Trend, der in den letzten 50 Jahren weltweit zu beobachten war: In Kanada stieg beispielsweise der Prozentsatz der Kaiserschnitte von 4,8 % (1968) auf 26,3 % (2014) und selbst in China, wo noch 1993 die Sectiorate nur 5 % betrug, wurden 20 Jahre später schon 47 % der Kinder mittels Kaiserschnitt entbunden. Bemerkenswert ist, dass die weltweit höchsten Raten an Kaiserschnitten heute in Ländern zu finden sind, die man nicht unbedingt mit hochentwickelten Gesundheitssystemen in Verbindung bringen würde: In einem 2016 veröffentlichten internationalen Ländervergleich führten die Dominikanische Republik (56,4 %), Brasilien (55,6 %), Ägypten (51,8 %) und die Türkei (50,4 %) das Ranking an. Spitzenreiter in Europa war Italien (38,1 %), Schlusslicht Bosnien- Herzegowina (13,9 %). Österreich, das 1995 noch eine Kaiserschnittrate von 12,4 % hatte, lag 2016 mit 29,5 % innerhalb Europas im oberen Mittelfeld.

Expertin spricht von einem „evolutionären Pfusch“

Was hat dazu geführt, dass die Sectio in den letzten 50 Jahren zum häufigsten chirurgischen Eingriff geworden ist und Appendektomien, Tonsillektomien und Cholezystektomien längst überholt hat? Unbestritten ist, dass Geburten beim Homo sapiens unter erschwerten Grundvoraussetzungen stattfinden. Das Dilemma unserer Entwicklungsgeschichte war, dass unsere Vorfahren zunächst zu Zweibeinern wurden und für die Optimierung des aufrechten Ganges ein relativ schmales Becken entwickelten. Für die erst später einsetzende Gehirnentwicklung war das fatal.

Es kam zu einem Kompromiss, den die Evolutionsbiologin Barbara Fischer als „evolutionären Pfusch“ bezeichnet: ein eigentlich für den verhältnismäßig großen Kopf des menschlichen Säuglings viel zu enges weibliches Becken als Quell großer Schmerzen und erheblicher Geburtsrisiken. Zu dieser evolutionären Last kamen in den letzten Jahrzehnten noch einige demographische und sozioökonomische Entwicklungen, die das Geburtsrisiko zusätzlich erhöhen: So ist das Durchschnittsalter der Schwangeren deutlich angestiegen und es gibt heute durch künstliche Befruchtungen mehr Mehrlingsschwangerschaften. Zudem leiden werdende Mütter immer häufiger unter einer Adipositas oder einem Schwangerschaftsdiabetes, beides Erkrankungen, die zu einem steigenden Geburtsgewicht des Neugeborenen führen. Weitere Faktoren sind die intensivierte Ausschöpfung medizinischer Möglichkeiten um rechtlichen Problemen vorzubeugen, und die engere Überwachung von Schwangerschaften, die mehr Risikofaktoren zutage fördert.

Mit der steigenden Kaiserschnittrate wird aber auch ein Circulus vitiosus in Gang gesetzt: Um ein Kind in Beckenendlage vaginal zu entbinden, braucht man Erfahrung. Je häufiger man im Zweifelsfall zum Skalpell greift, desto mehr nimmt die Expertise ab und das Risiko bei komplizierteren Geburtssituationen steigt weiter an. Zudem erhöht ein Kaiserschnitt auch die Komplikationsrate bei nachfolgenden Geburten. Auch wenn der alte Grundsatz „Einmal Sectio, immer Sectio“ nicht mehr gilt, so ist doch die Wahrscheinlichkeit eines neuerlichen Kaiserschnitts nach einer Sectio deutlich höher als nach einer vaginalen Geburt. Nicht zu unterschätzen sind außerdem die Auswirkungen des Wegfalls des Selektionsdrucks: Der Wiener Biologe Philipp Mitteröcker schätzt, dass „Becken- Kopf-Missverhältnisse“ durch die gestiegene Zahl an Kaiserschnitten in den letzten Jahrzehnten bereits um 10–20 % zugenommen haben.

Indikationen und Wunschkaiserschnitte

Wenn ein Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken vorliegt oder es zu einer Amnioninfektion, Eklampsie, Querlage, vorzeitigen Plazentalösung oder einem Nabelschnurvorfall kommt, gibt es keine Diskussion über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs. Experten schätzen allerdings, dass heute nur 10 % aller Kaiserschnittgeburten aufgrund einer solchen absoluten Indikation erfolgen. Die Tatsache, dass die Kaiserschnittrate in den skandinavischen Ländern nach wie vor niedrig ist (< 20 %), die Rate in der Steiermark mehr als zehn Prozentpunkte höher liegt als in Salzburg und in Privatkliniken häufiger operativ entbunden wird als in öffentlichen Krankenhäusern, lässt erahnen, dass nicht nur medizinische Notwendigkeiten über den Geburtsmodus entscheiden.

Zwischen der Vielzahl von relativen Kaiserschnittindikationen und Wunschsectiones gibt es ein weites Feld, in dem die Argumente der Geburtshelfer dazu beitragen, das Pendel in die eine oder andere Richtung ausschlagen zu lassen. Eine vielfach bestätigte Beobachtung ist, dass in Gesundheitssystemen und Einrichtungen, in denen Hebammen die Schwangerschaft und Geburt managen, weniger Kaiserschnitte gemacht werden als in Strukturen, in denen vornehmlich Ärzte den Ablauf kontrollieren. Zu den nicht unerheblichen Einflussfaktoren gehört auch, dass Kaiserschnitte besser honoriert werden und es gewisse Vorteile bringt, den Zeitpunkt der Geburt schon im Voraus festlegen zu können. Eine der Folgen der steigenden Zahl geplanter Schnittentbindungen: Deutsche Forscher stellten festen, dass im Jahr 2003 bundesweit an Sonntagen 17,8 % weniger Kinder geboren wurden als natürlicherweise zu erwarten gewesen wäre.

Anhaltende Entwicklung oder Trendumkehr?

Vor etwas mehr als zehn Jahren prophezeite Univ.-Prof. Dr. Peter Husslein, dass in 50 Jahren fast alle Kinder per Sectio zur Welt kommen werden: „Medizinisch sprechen keine nennenswerten Gründe dagegen, viele wohlbedachte aber dafür.“ Mittlerweile gibt es jedoch immer mehr warnende Stimmen und Untersuchungen, die die Schattenseiten der Kaiserschnitte beleuchten. Eine Kaiserschnittrate von mehr als 13–15 % scheint nicht mehr mit einem besseren Ergebnis für Fetus und Mutter einherzugehen. Bei höheren Raten steigen die Risiken sogar wieder an. Neugeborene leiden nach einer Sectio häufiger unter respiratorischen Problemen und man weiß auch, dass sie später mit einer höheren Wahrscheinlichkeit Asthma und Typ-1-Diabetes bekommen oder eine Adipositas entwickeln. Bei den Müttern kann es postoperativ zu Infektionen, Thrombosen und Stillproblemen kommen. Zu den Langzeitfolgen gehört ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten, Totgeburten und Plazentationsstörungen bei weiteren Schwangerschaften. Während anderswo die Raten noch steigen, hat in China bereits ein Umdenken eingesetzt: Seit 2007 ist die Kaiserschnittrate im Land der Mitte wieder um mehr als 10 % gesunken. Es besteht also noch Hoffnung, dass Sonntagskinder doch nicht ganz aussterben.

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