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Die Pioniere im Milden Westen

Illustration: chelovek/GettyImagesDas Wetter in Vorarlberg ist oft nebelig und regnerisch, dafür ist das Gesprächsklima in Österreichs westlichstem Bundesland umso besser: Ärztekammer, Gebietskrankenkasse und das Land können gut miteinander, gemeinsam haben sie Herausforderungen gelöst, die im Rest Österreichs noch heftig diskutiert werden, beispielsweise die Lehrpraxis. Was macht Vorarlberg alles besser? (ärztemagazin 18/17) 

NIT JÖMMERA (NICHT JAMMERN).

„Es ist uns gelungen, Versorgungsthemen in den Mittelpunkt zu stellen und sachlich mit allen Partnern zu diskutieren ... wir jammern nicht, es geht darum, Lösungen zu finden und zu schauen, wo wir was weiterbringen“, sagt Dr. Burkhard Walla, Vizepräsident der Vorarlberger Ärztekammer und Obmann der niedergelassenen Ärzte im Ländle. Aber das Zitat könnte so ähnlich auch von Manfred Brunner kommen, dem Obmann der Vorarlberger Gebietskrankenkasse, oder von Dir. Dr. Gerald Fleisch, Geschäftsführer der Vorarlberger Krankenhaus-Betriebsgesellschaft (KHBG), – oder von jedem anderen Ansprechpartner, mit dem wir in Vorarlberg geredet haben. Sie alle haben die Besonderheit im Vorarlberger Gesundheitssystem inhaltlich ident beschrieben: Wenn es ein Problem gibt, setzt man sich zusammen und löst es. Manfred Brunner vergleicht das mit der Bundesebene oder auch mit Wien: „Wenn hier ein Problem gegeben ist, dann sucht man zuerst einen Schuldigen, dann prügelt man öffentlich auf den ein, dann ziehen sich alle zurück, graben sich in ihren Positionen ein und das Ergebnis ist keine Lösung.“

Lehrpraxis

Vorarlberg hat als erstes Bundesland eine Regelfinanzierung für die Lehrpraxis aufgestellt.

Finanzierung (Modellphase)

  • 37% Land Vorarlberg
  • 30% Bund
  • 16,5% Vorarlberger Gebietskrankenkasse
  • 16,5% Lehrpraxisinhaber

Nicht nur die Finanzierung, sondern auch der Ablauf ist klar geregelt: Am Ende der Ausbildung geht es vom Spital in die Lehrpraxis, die Teilnehmer bleiben beim Krankenhaus angestellt und müssen 30 Stunden in der Woche in der Praxis sein, zu 25 Prozent können sie weiterhin im Spital arbeiten, wenn sie das möchten. Die Jungmediziner haben weder bürokratischen Aufwand noch Einkommensverluste zu befürchten. Die Lehrpraxis ist so zu einem vorteilhaften Gesamtpaket zusammengeschnürt, das für Nachwuchsmediziner hoch attraktiv ist. Überall anders müssen sich die Jungmediziner selbst um eine Lehrpraxis kümmern. Es haben bereits  die ersten Absolventen eine eigene Praxis in Vorarlberg übernommen. Im Moment sind sechs Praxen als Lehrpraxen eingebunden; um den Bedarf an elf bis zwölf Absolventen pro Jahr zu decken, müssen die aktuellen Kapazitäten verdoppelt  werden. Die Ärztekammer ruft die Kollegenschaft zur Beteiligung auf.

„Es geht nicht nur um die Themen, ich muss auch an den Beziehungen arbeiten“ Manfred Brunner
„Es geht nicht nur um die Themen,
ich muss auch an den Beziehungen arbeiten“
Manfred Brunner

Natürlich mag es hilfreich sein, dass Vorarlberg ein kleines Land ist und innerhalb eines bestimmten Fachkreises jeder jeden kennt. Aber auch im Rest Österreichs diskutieren großteils Interessenvertreter, die einander schon sehr lange kennen und die dennoch, oder gerade deswegen, nur selten große gemeinsame Schritte machen. „Das Besondere bei uns ist, dass wir den Kompromiss suchen und uns klar ist, dass ein Kompromiss Qualität ist und nicht Versagen“, formuliert Walla die Vorarlberger Spezialität. Bei der Lehrpraxis sieht das beispielsweise so aus, dass Land und Kassa den Großteil stemmen, aber auch die Lehrpraxisinhaber bereit sind, einen gewissen Teil der Kosten zu tragen (Details siehe „Lehrpraxis“); für den Lehrpraxisinhaber sind das 500 bis 600 Euro im Monat. Sie bekommen dafür einen beinahe komplett ausgebildeten Mitarbeiter. „Jede Interessengruppe hat von ihren Eigeninteressen etwas Abstand genommen.“

VERÄNDERUNGEN UND KONTINUITÄT

Laut Brunner brauchen Veränderungen eine gemeinsame Basis und die bestehe in Vorarlberg. „Es geht nicht nur um die Themen, ich muss auch an den Beziehungen arbeiten.“ Der Erfolg zahlreicher Projekte beweist, dass sich hier die Fürsprecher der einzelnen Interessengruppen nicht einfach gegenseitig bauchpinseln: Von der Lehrpraxis über die Darmkrebsvorsorge bis zum Dringlichkeitsterminsystem wurden in Vorarlberg Projekte verwirklicht und zum Teil schon zum Regelfall gemacht, die im Rest Österreichs gerade einmal andiskutiert werden. Manchmal musste Vorarlberg schlicht schneller sein als die anderen Bundesländer: Der Nachbar Schweiz hat ein sehr hohes Gehaltsniveau und bildet viel zu wenig Ärzte aus. Noch heute saugt die Schweiz entsprechend viele Ärzte aus Österreich und Deutschland ab.

Vorsorge-Koloskopie
Im Jahr 2007 wurde das Programm zur Vorarlberger Darmkrebs­ vorsorge gemeinsam von Kasse, Ärztekammer und Land Vorarlberg vereinbart. Für jeden Patienten über 50 wird alle zehn Jahre eine Darmkrebsvorsoge bezahlt — und zwar zu einem Tarif, dass es sich auch für die Ärzte lohnt.
Viele Wahlärzte haben einen Vorsorgevertrag, d.h. sie machen die Koloskopie auf Kassenkosten, obwohl sie sonst keinen Kassenvertrag haben, damit gibt es ausreichend Kapazitäten.
Die Darmspiegelung ist nicht ganz ohne Risiko, daher muss diese Untersuchung nach international gültigen Qualitätsstandards durchgeführt werden. Diese fachlichen und apparativen Qualitätskriterien sind in Vorarlberg vertraglich garantiert. Das Land Vorarlberg unterstützt durch einen Qualitätssicherungsbeitrag diese garantierte Qualität. Heuer im März wurden erste Auswertungen präsentiert: 33.693 Personen haben das Angebot der Vorsorge­Koloskopie in Anspruch genommen.
Berechnet auf die Zielgruppe der über 50­-Jährigen sind das ca. 30 Prozent – im Rest Österreichs sind es nur 7,5 Prozent. Durch diese Vorsorgemaßnahme konnte in vielen Fällen die Darmkrebserkrankung verhindert bzw. im Frühstadium behandelt werden, die Sterblichkeitsrate ging in den zehn Jahren seit Projektbeginn messbar zurück. Laut Ärztekammer rechnen sich die investierten Kosten um ein Vielfaches. Jeder Darmkrebsfall mit Metastasierung verursacht Kosten in Höhe von ca. € 235.693, bei einem Drittel dieser Patienten kommen noch Operationskosten zwischen € 28.616 und € 33.260 dazu. Unter Berücksichtigung  sämtlicher volkswirtschaftlicher Faktoren bedeute dies für Vorarlberg entsprechend ökonomisch­ wissenschaftlicher  Berechnungen innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren eine Kostenersparnis von € 75,5 Millionen.
Trotz der positiven Ergebnisse stecken die Verhandlungen für eine österreichweite Lösung derzeit fest.

Um konkurrenzfähig zu bleiben, haben die Vorarlberger als erste die Gehaltsreform umgesetzt, neue Karrieremodelle entwickelt, in Marketing investiert, Kindertagesstätten angeboten und medizinische Gebäude und Infrastruktur attraktiv gestaltet. Insgesamt sei es relativ schwierig, Jungmediziner nach Vorarlberg zu locken, es lässt sich aber beobachten, dass wer einmal da ist, auch bleibt. Die Bemühungen lohnen sich also. Letztlich entscheidend ist für die Jungmediziner die Ausbildungsqualität – und da hat Vorarlberg in einer Evaluierung der Ärztekammer österreichweit am besten abgeschnitten. KHBG-Chef Dr. Gerald Fleisch bringt noch eine  weitere Besonderheit Vorarlbergs ins Spiel – die politische Kontinuität.

„Wir nutzen historische Fenster für Veränderungen“ Dir. Dr. Gerald Fleisch
„Wir nutzen historische Fenster für Veränderungen“
Dir. Dr. Gerald Fleisch

Fleisch will das nicht unbedingt als Verdienst der in Vorarlberg langzeitregierenden ÖVP sehen, sondern sieht unabhängig von den eigentlichen politischen Inhalten allein die Kontinuität als Vorteil. Tatsächlich sind Projekte in einem stabilen politischen Umfeld leichter umzusetzen, vor allem, wenn es um Zeitrahmen geht, die länger als eine Legislaturperiode andauern. Ein weiterer Trick, besonders in der Veränderung der Krankenhauslandschaft, war das Nutzen von historischen Fenstern: Statt groß Reformen anzukündigen, wurden still sich bietende Gelegenheiten genutzt.

Dringlichkeitsterminsystem
Allgemeinmediziner können seit 2016 in dringenden Fällen für ihre Patienten über das Internet direkt einen Termin beim Facharzt buchen. Solche Termine müssen von den Fachärzten zusätzlich zu ihrer Ordinationszeit zur Verfügung gestellt werden. Jeder solche Termin wird mit einer Pauschale von 39 Euro zusätzlich vergütet. Die Patienten müssen die Facharztsuche und die Terminvereinbarung folglich nicht selbst übernehmen, sondern erhalten Überweisungsschein und Termin direkt in der Hausarztpraxis. Durch das Onlinesystem ist die Buchung unabhängig von der Erreichbarkeit des Facharztes. Die Versorgungsengpässe  bei Facharztterminen konnten mit diesem System aufgelöst werden, wer wirklich rasch zum Facharzt muss, wird innerhalb einer Woche vermittelt. Die Entscheidung, ob eine fachärztliche Behandlung dringend notwendig ist oder nicht, trifft ausschließlich der Hausarzt. Insgesamt und für jede Fachgruppe gibt es ein fixes Kontingent an solchen Terminen, das derzeit ausreicht und nicht ganz zu 100 Prozent ausgeschöpft wird.

Tabelle

SAFTIGE WEIDEN FÜR NIEDERGELASSENE?

Hat die harte Konkurrenz mit dem benachbarten Ausland um den medizinischen Nachwuchs Vorarlberg zum Paradies für niedergelassene Ärzte werden lassen? Nach der sicher verlockenden Lehrpraxis wartet ein Honorarsystem, das die geringste Schere zwischen Allgemeinmedizinern und Fachärzten aufweist und bei dem Hausbesuche besonders gut bezahlt werden. Die Vernetzung der Ärzte untereinander ist in der jungen Generation beeindruckend, was sich unter anderem in sehr aktiven WhatsApp-Gruppen zeigt. Regionale Initiativen wie der WälderDoc und Mentoringprogramme helfen beim Praxisstart, Jobsharing schafft neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit. Da sollte die Nachbesetzung doch kein Problem sein. Doch auch Vorarlberg spürt die aktuelle Entwicklung: „Bis jetzt konnten wir alle Stellen, auch die 15 neu geschaffenen, gut besetzen. Aber es muss länger und aktiv gesucht werden, das war früher nicht so, trotz der Konkurrenz zur Schweiz“, beschreibt Brunner die Sorgen um die Nachbesetzungen.

Jobsharing
Mit Jobsharing wurde schon 2013 in Vorarlberg die Möglichkeit geschaffen, dass sich mehrere Ärzte einen Kassenvertrag teilen. Dieser Vertrag kann dafür auf bis zu 190 Prozent aufgewertet werden. Es gibt mehrere Modelle, vorübergehendes oder dauerhaftes Jobsharing und auch die gemeinsame Bewerbung auf einen Kassenvertrag sind möglich. Jobsharing bringt Flexibilität und ermöglicht neue Formen der Zusammenarbeit. Die ausgewogene Bilanz zwischen Freizeit und Beruf soll den Beruf des niedergelassenen Arztes attraktiver machen. Die Patienten profitieren von längeren Öffnungszeiten. Laut Kassenobmann Manfred Brunner belegen die Zahlen, dass das Konzept funktioniert, derzeit sind in Vorarlberger Vertragspraxen 26 Ärztinnen und Ärzte mit Jobsharing-Vereinbarungen tätig.

Ohne Jobsharing wären wohl Stellen frei geblieben. Auch der Initiator der App WälderDoc, Dr. Rudolf Rüscher, betont, wie wichtig für die neue Generation Flexibilität und Vernetzung sind: „Die Jungen wollen nicht alleine arbeiten.“ Neben Mentoring ist die App ein weiteres Werkzeug, wie erfahrene Ärzte aus einer Region jungen Medizinern dabei helfen können, mit einer eigenen Praxis erfolgreich zurechtzukommen. Alle Akteure in Vorarlberg zeigen ein hohes Maß an Eigeninitiative und die Kasse scheint dies geschickt zu fördern. Doch trotz der vielen finanzierten Projekte möchte Brunner nicht den Eindruck aufkommen lassen, dass die Gebietskrankenkasse in Vorarlberg einfach das Füllhorn über den Ärzten ausschüttet; denn schließlich fände das alles im Gesamtrahmen des Honorarvolumens statt. Der Trick der Kasse ist es, immer einen Teil des Abschlusses in Innovationen zu investieren, etwa in das Dringlichkeitsterminsystem. „Natürlich bekommt der Arzt etwas für die Zusatztermine, aber das ist im Rahmen des Honorarabschlusses einkalkuliert.“ Die Vorarlberger Gebietskrankenkasse bilanziert relativ ausgeglichen, was laut Brunner ja auch das Ziel sei.

FÜR UND WIDER PHC

„Wir knabbern am PHCGesetz, weil es Ärzten extrem schwer macht, sich zu vernetzen“ Dr. Burkhard Walla
„Wir knabbern am PHCGesetz, weil es Ärzten extrem schwer macht, sich zu vernetzen“
Dr. Burkhard Walla

Für das neue PHC-Gesetz kann sich zumindest Dr. Burkhard Walla nicht begeistern: „Eigentlich knabbern wir am PHC-Gesetz, weil es Ärzten extrem schwer macht, sich zu vernetzen. Wir haben nach wie vor keine Anstellung Arzt beim Arzt, was für eine ausgedehntere Versorgung unbedingt notwendig wäre. In ein PHC hineinzugehen heißt, den Kassenvertrag hinter sich zu lassen, und eigentlich ergeben sich daraus keine Vorteile. Wir hoffen sehr, dass an dem Gesetz noch gefeilt wird.“ Ganz anders sieht dies Gerald Fleisch, für ihn sind PHC-Zentren als den Ambulanzen vorgeschaltete Gate-Keeper die Zukunft. Denn seinen Zahlen nach braucht nur ein Drittel der Patienten, die eine Ambulanz aufsuchen, tatsächlich ein Krankenhaus; ein weiteres Drittel könne an den niedergelassenen Bereich überwiesen werden und ein weiteres Drittel gar unbehandelt nach Hause geschickt werden. „Die Vorarlberger gehen einfach gerne ins Krankenhaus.“ Fleisch sieht hier die PHC-Zentren als sinnvolle Einrichtung, welche die Patientenströme leiten werde.

Schmerzboard
Im Krankenhaus Hohenems gab es ein Schmerzboard aus unterschiedlichen Disziplinen für stationäre Patienten, für die es schwierig war, eine angemessene Therapie zu finden. Dieses Schmerzboard wurde heuer im Frühjahr für den niedergelassenen Bereich geöffnet: Niedergelassene Ärzte können dort komplexe Fälle selber vorstellen und es wird ein gemeinsames Konzept für die Schmerzbehandlung entwickelt.

„Wir brauchen ein System, das sich um die kümmert, die zu uns kommen, aber nicht in ein Spital gehören.“ In Bregenz soll aus dem Zusammenschluss zweier Gruppenpraxen in naher Zukunft ein PHC-Zentrum entstehen, das eventuell auch Vorbildfunktion für weitere Projekte in Vorarlberg haben könnte. In Bludenz existiert im Areal des Krankenhauses eine Art Mini-PHC zweier Pädiater, das auch eine Lehrpraxis inkludiert. Wie der Sturm auf die Ambulanzen abgeschwächt werden soll, ist in Vorarlberg ebenso wenig gelöst wie in anderen Bundesländern. Aber auch hier kamen Ideen, die jetzt ausprobiert werden, ursprünglich aus dem Ländle: Die telefonische Gesundheitsberatung 14 50 wurde hier entwickelt und wird aktuell gemeinsam mit Wien und Niederösterreich ausprobiert. VGKK-Obmann Brunner spricht bereits von sehr guten Erfahrungen, eine Evaluierung wird allerdings erst in etwas mehr als einem Jahr erwartet.

DOCH NOCH STREIT: ANRUFBEANTWORTER-MEDIZIN

Im Gespräch mit Krankenhaus-Chef Fleisch tut sich dann doch noch so was wie ein Konflikt auf: Einen Teil der Verantwortung für die hohen Belastungen der Ambulanzen gibt Gerald Fleisch der Anrufbeantworter-Medizin der Niedergelassenen: Es sei für die Patienten teilweise schwierig, ihren Arzt zu erreichen; ein Vorwurf, der auch von Patientenseite zu hören ist. Und auch GKK-Obmann Brunner räumt ein, dass die Situation diesbezüglich noch nicht so ist, wie sie sein sollte, auch wenn er die zugespitzte Formulierung von Fleisch als „Unsinn“ bezeichnet: „Die Kassen zahlen ja auch für die Ambulanzen.“ ÄK-Vizepräsident Walla hingegen wird, angesprochen auf die Kritik, emotional und sieht darin eine unfaire Provokation vom KHBG-Chef: „Wir bearbeiten im niedergelassenen Bereich zehn mal mehr Patienten als alle Ambulanzen zusammen.“ Dazu sei es für selbständige Ärzte nicht möglich, zwei Leute allein für Telefondienst anzustellen. Im Allgemeinen sieht Walla die Zusammenarbeit zwischen den Niedergelassenen und den Spitälern sehr positiv, aber diese Kritik von Fleisch sei verletzend. Das Problem des Ansturms auf die Ambulanzen ist aber auch Walla bewusst, für ihn wäre ein geregelter Ambulanzzugang zielführend, auch wenn er ihn derzeit für politisch nicht durchsetzbar hält. „Dass der Leiter der KHBG auf die Niedergelassenen hinhaut, ist sicher keine Lösung.“ Wenn es läuft wie bisher, werden sich in Vorarlberg auch zu diesem Thema wieder alle Beteiligten zusammensetzen und eine Lösung finden.

waelderdoc.at

FOTO: ÄKVBG

Die Entwicklung der App WälderDoc ist eine regionale Initiative im Bregenzerwald, vorangetrieben von Dr. Rudolf Rüscher. Die App richtet sich mit jeweils unterschiedlicher Menüführung einerseits an Patienten und andererseits an die Ärzte. Letztere können sich über die App vernetzen, ihre Termine koordinieren, Erfahrungen austauschen und sich über relevante medizinische Neuerungen informieren. Auch für Themen zur Praxisgründung und -führung stehen die Foren offen. Zum internen Bereich der neuen App erhalten auch Mediziner in Ausbildung Zutritt. So soll bereits im Vorfeld Interesse für das Berufsbild Allgemeinmedizin geweckt werden. Zusätzlich wird vermittelt, dass junge Kolleginnen und Kollegen im Wälder Ärzte-Team begleitet werden und Unterstützung bei ihrem Start in die Selbständigkeit erfahren.

Die App soll damit auch die erfolgreiche Nachbesetzung von Arztstellen und die Schaffung von Arztkapazitäten für Vertretung und Notdienste im Bregenzerwald unterstützen. Für die Zukunft ist eine bessere Vernetzung mit anderen Gesundheitsberufen geplant, die App soll um Informationen zu Hauskrankenpflege, Mobile Hilfsdienste, Rotes Kreuz, Physiotherapie und viele andere erweitert werden. Im öffentlichen Bereich erhalten Interessierte Adressen und aktuelle Öffnungszeiten der Allgemein- und Fachärzte, Apotheken und weiterer medizinischer Dienstleister, Informationen zur neuen Gesundheitshotline 14 50 und eine Übersicht über Not- und Bereitschaftsdienste.

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