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Recht: Wie weit reicht die Ersatzpflicht der Kassen?

Univ.-Prof.-Dr.-Helmut_OfnerIn einer aktuellen Entscheidung musste sich der OGH wieder einmal mit der Kostenersatzpflicht der Krankenkassen beschäftigen. Das Höchstgericht führt dazu grundsätzlich aus, dass Kostenersatz bei einer von der Wissenschaft noch nicht anerkannten Behandlungsmethode („Außenseitermethode“, komplementärmedizinische Behandlungsmethode) nur dann gewährt werden könne, wenn diese Krankenbehandlung zweckmäßig ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Dies setze voraus, dass eine zumutbare Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst nicht zur Verfügung steht, nicht erfolgversprechend ist oder erfolglos bleibt, während die komplementärmedizinische Behandlungsmethode beim Versicherten erfolgreich ist oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen (prognostisch) ein Erfolg erwartet werden darf. Weiters führt der OGH aus, dass eine Kostenübernahme für komplementärmedizinische Behandlungsmethoden auch dann in Betracht komme, wenn schulmedizinische Behandlungsmethoden zu unerwünschten (erheblichen) Nebenwirkungen führen und durch komplementärmedizinische Behandlungsmethoden der gleiche Behandlungserfolg (ohne solche Nebenwirkungen) erzielt werden kann. Sehr interessant ist auch die Aussage des OGH, dass die Kostendeckungspflicht auch im „off label-use“ besteht. Dies jedoch nur, wenn eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst mit in Österreich zugelassenen Heilmitteln nicht zur Verfügung steht oder erfolglos bleibt und die Behandlung mit dem für die konkrete Erkrankung nicht zugelassenen Heilmittel erfolgreich ist oder von der Behandlung nach den Erfahrungswerten ein Erfolg erwartet werden kann.

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