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Scheibchenweise durchs Schlüsselloch

Diskusprolaps lässt sich oft endoskopisch beheben

In einer Hand hält der Operateur Endoskop und Steuerung, mit der anderen bedient er Instrumente wie Nervenhäkchen oder die Mikro­fasszange, um das Bandscheibengewebe zu fassen (1) und das Fragment zu lösen (2). Über das Kamerasystem hat er dabei alles im Blick. Der Eingriff wird unter ständigem Flüssigkeitsstrom durchgeführt. Am Ende hat man freie Sicht auf den Spinalnerv (3).

Patienten mit Lumboischialgie für längere Zeit Ruhe zu verordnen – das war einmal. Heutzutage ist Bewegung Trumpf. Auch wenn ein Eingriff nötig wird, können Betroffene dank des endoskopischen Vorgehens das Bett schnell wieder verlassen.

Beim klassischen Bandscheibenvorfall heißt es heute: Bewegung, Bewegung, Bewegung. Ist dies schmerzbedingt nicht möglich, bekommen Betroffene Analgetika. Eventuell können auch eine spezielle Physiotherapie und/oder periradikuläre Infiltrationen helfen. In den meisten Fällen erholen sich die Patienten damit und können den Vorfall erst einmal abhaken.

Falls die typischen Schmerzen allerdings nach sechs bis zwölf Wochen unverändert weiter bestehen oder sogar neurologische Ausfälle wie Lähmungen hinzukommen, sollte ein operativ tätiger Kollege einbezogen werden, schreiben Prof. Dr. Karsten Schöller und Dr. Christina Gibbert von der Klinik für Spinale Chirurgie, Schön Klinik Hamburg Eilbek. Ein Cauda-equina-Syndrom mit Störungen von Mastdarm- und Blasenfunktion gilt als neurologischer Notfall.

Seit Ende der 1970er Jahre hat sich die mikrochirurgische Diskektomie als Standard etabliert – eine wesentliche Verbesserung gegenüber der bis dahin üblichen Laminektomie. Mittlerweile gelingt der Eingriff noch schonender: Die endoskopische Entfernung des Bandscheibenvorfalls benötigt einen Hautschnitt von weniger als einem Zentimeter.

Kurzfristige stationäre Aufnahme am besten

Dieser, verglichen mit der Mikrochirurgie (2,5–3 cm) deutlich kleinere Zugang, erlaubt es den Patienten, postoperativ sehr rasch das Bett zu verlassen und sich zu bewegen. Die OP erfolgt daher in vielen Ländern bereits ambulant. Die Autoren empfehlen jedoch (noch), die Operierten für drei bis vier Tage stationär aufzunehmen.

Die endoskopische Technik bietet weitere Vorteile: So erfolgt z.B. der Zugang, anders als bei der Mikrochirurgie, unabhängig von der Körperfülle. Insbesondere bei adipösen Patienten minimiert dies das Muskeltrauma und fördert eine schnelle postoperative Mobilisierung. Dank der geringeren Invasivität treten zudem Komplikationen, v.a. Wundheilungsstörungen und -infektionen, bei der Schlüssellochtechnik seltener auf. Außerdem lässt sich diese sogar in Lokalanästhesie durchführen, wenn der Patient vorsichtig (!) intravenös Schmerz- und Beruhigungsmittel erhält.

Doch hat das Vorgehen auch seine Schattenseiten. Dazu gehört die flache Lernkurve: Derzeit geht man je nach Zugangsweg (interlaminär bzw. transforaminal) von 20 bis 25 Eingriffen aus, die ein Operateur braucht, um sich mit der neuen Technik ausreichend vertraut zu machen. Optimalerweise sollte er zunächst mit einem frischen Diskusprolaps der unteren Lendenwirbelsäule beginnen. Dabei muss er allerdings – im Fall von Komplikationen – jederzeit in der Lage sein, auf ein offenes Verfahren umzusteigen. Dass man die „Standardtechnik“ beherrscht, ist folglich nicht passé.

Klassisches Verfahren hat weiterhin seinen Platz

Voroperierte Patienten mit älteren Bandscheibenvorfällen, zusätzlicher Spinalkanalstenose bzw. zervikalem Befund sollten endoskopisch nur von sehr erfahrenen Chirurgen behandelt werden oder eine klassische OP erhalten. Bisher ist nicht definiert, welche Patienten am ehesten von der endoskopischen Vorgehensweise profitieren. Aktuellen Studien zufolge dürften dies z.B. geriatrische und adipöse Personen sein. Die Autoren gehen davon aus, dass dank technischer Weiterentwicklungen bald auch komplexere Wirbelsäulenerkrankungen endoskopisch saniert werden können.

Schöller K, Gibbert C. Hamburger Ärzteblatt 2022; 76(1): 28–30 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg

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