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Patienten mit Cauda-equina-Syndrom so schnell wie möglich operieren

Akute, beidseitige Lumbago und Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion sollten die Alarmglocken schrillen lassen. Eine Reithosenanästhesie macht die Diagnose Cauda-equina-Syndrom fast schon perfekt. (Medical Tribune 48/19)

Die Symptome hängen vom Ort der Läsion ab. Ist der untere Teil betroffen, können Paresen und Lumboischialgie fehlen.

Das Cauda-equina-Syndrom (CES) begegnet dem Hausarzt im Durchschnitt einmal in seiner Praxiszeit – doch dann muss es sofort erkannt und als Notfall behandelt werden, schreiben Dr. Ralph T. Schär und Kollegen vom Inselspital Bern. Denn je länger die Nervenquetschung andauert, desto wahrscheinlicher persistieren neurologische Ausfälle mit Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktionsstörungen.

Auslöser ist meist ein Bandscheibenvorfall

Als häufigste Ursache für die Kompression der Cauda-equina-Fasern unterhalb des Conus medullaris in Höhe von L1/2 gilt ein massiver Bandscheibenvorfall, meist auf Höhe von L4/5 oder L5/S1. Auch eine fortgeschrittene, zentrale lumbale Spinalkanalstenose kommt als Auslöser infrage. Seltener sind andere raumfordernde Prozesse in diesem Wirbelsäulenabschnitt, z.B. Wirbelkörperfrakturen, Tumoren, postinterventionelle epidurale Blutungen nach Operation an der Ledenwirbelsäule, spontane Blutungen bei Antikoagulation oder spinale Zysten.

Perianale Sensibilität und Analsphinkterstatus prüfen

Je nach Ursache macht sich das CES akut innerhalb weniger Stunden „aus dem Nichts heraus“ bemerkbar oder bildet eher den Endpunkt einer chronischen Lumbago und/oder einer rezidivierenden Lumboischialgie – jeweils bevorzugt bei Patienten von 31 bis 50 Jahren. Betroffene präsentieren sich typischerweise mit ins Bein ausstrahlenden, radikulären Schmerzen mit bilateralem Ausfall von motorischen, sensorischen und vegetativen Funktionen in unterschiedlichem Ausmaß, erläutern die Neurochirurgen. Typische Zeichen sind eine schlaffe Parese mit Ausfall der Muskeleigenreflexe.

Im klassischen Fall kommt eine Reithosenanästhesie dazu, bedingt durch den Ausfall sämtlicher sensibler Qualitäten in mehreren lumbosakralen Dermatomen. Außerdem bestehen in der Regel Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktionsstörungen mit neurogener Überlaufblase und herabgesetztem Analsphinktertonus. Je nach Lokalisation der Läsion kann die Symptomatik etwas variieren. So komprimiert ein medianer Massenprolaps auf Höhe L5/ S1 nur die unteren Cauda-Fasern, wodurch Lumboischialgie oder Paresen potenziell fehlen und sich klinisch lediglich eine Reithosenanästhesie sowie Blasen- und Mastdarm-Funktionsstörungen bemerkbar machen. „Vereinfacht gesagt sollten Kollegen immer dann an ein Cauda-equina-Syndrom denken, wenn die klassische einseitige Symptomatik eines Bandscheibenvorfalls sich auch auf die andere Seite ausbreitet“, charakterisieren die Autoren einen typischen Verlauf. Die körperliche Untersuchung umfasst sämtliche klinischen und neurologischen Befunde mit besonderer Berücksichtigung der perianalen Sensibilität und des Analsphinkterstatus.

Dokumentiert werden sollte auch der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der neurologischen Beschwerden. Liegen genügend Anhaltspunkte für ein CES vor, muss der Patient noch am gleichen Tag notfallmäßig am besten zur MRT oder alternativ zur CT bzw. zur CT-Myelographie. Zusätzlich gilt es, die Blasenfunktionsstörung sofort abzuklären. Hierzu fordert man den Patienten auf, die Blase zu entleeren, was vielen Schmerzgeplagten kaum gelingt. Der Restharn wird dann sonographisch oder – noch genauer – per Blasenkatheter bestimmt. Neben der höheren Zuverlässigkeit spricht für den Katheter die Tatsache, dass Patienten mit einer neurogenen Überlaufblase in der Erstversorgung sowieso einen Dauerkatheter benötigen.

Mit bleibenden Schäden ist zu rechnen

Als Therapie der Wahl gilt die sofortige neurochirurgische Intervention mit dem Ziel, die Cauda-equina-Fasern möglichst schonend und rasch zu dekomprimieren. Über den optimalen Zeitpunkt des Eingriffs gibt es international noch keinen Konsens, die meisten Neurochirurgen befürworten aber eine frühestmögliche notfallmäßige OP, auch wenn der Patient sich schon seit einigen Tagen mit den Symptomen herumgequält hat. Die Prognose ist allerdings mäßig: Selbst bei früher Entlastung tragen die Nerven doch meist einen bleibenden Schaden davon, mit längerfristigen Funktionsstörungen der sakralen Nervenwurzeln müssen bis zur Hälfte der Betroffenen rechnen.

Warnsignale bei lumbalen Bandscheibenvorfällen

Betroffene sollten achten auf:

  • (akute) Blasendysfunktion
  • ausstrahlende Schmerzen in beide Beide
  • diffuse sensorische Störungen der unteren Extremitäten
  • Gangstörung
  • Lumboischialgie
  • progrediente Parese der unteren Extremitäten
  • reduzierter Analsphinktertonus
  • Reithosenanästhesie, perineale An-/Hypästhesie
  • Stuhlinkontinenz

Schär RT et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 449–454

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