STDs heute: Syphilis vs. HIV

„Wir müssen sicherstellen, dass unsere Bemühungen, eine medizinische Krise zu überwinden, nicht zu einer anderen medizinischen Krise führen“, zu diesem Schluss gelangten die Autoren einer 2016 publizierten Metaanalyse von Studien (Kojima et al., AIDS 2016; 30(14):2251–2) zu den Auswirkungen der HIV-Präexpositionsprophylaxe unter MSM (men having sex with men). Tatsächlich war der Kampf gegen HIV in den vergangenen 20 Jahren durchaus erfolgreich. Sowohl die Zahl der Todesfälle durch AIDS als auch der HIV-Neuinfektionen gehen laut Daten der UNO beständig zurück. Diese Erfolge sind der Wirksamkeit der antiretroviralen Medikation zuzuschreiben, die nicht nur Morbidität und Mortalität der HIV-Infektion, sondern auch deren Infektiosität zurückgedrängt hat. Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit neuerer antiretroviraler Medikamente haben HIV viel von seinem Schrecken genommen. Oft so weit, dass HIV nicht mehr ernst genommen wird. „Generell sehen wir einen Trend zu unsicherem Sex“, sagt Univ.-Prof. Dr. Robert Zangerle von der Innsbrucker Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie.

HIV-positive Population: Anstieg der Syphilisfälle

Österreichische Kohortendaten zeigen seit 1996 eine dramatische Abnahme der HIV-Mortalität und mit einigen Jahren Zeitverzögerung, ab den ersten Jahren des neuen Jahrtausends, einen Anstieg der Syphilisfälle in der HIV-positiven Population. Dieser geht fast ausschließlich auf HIV-positive MSM zurück. In dieser Personengruppe lag die Inzidenz 2016 bei rund 40 Erkrankungen auf 1.000 Personenjahre, während bei Nicht-MSM-Männern und bei Frauen Inzidenzen deutlich unter zehn Erkrankungen auf 1.000 Personenjahre gefunden werden. Insbesondere bei Frauen ist die Syphilisinzidenz verschwindend gering. Zangerle: „Zählt man zu diesen Zahlen noch die Re-Infektionen und die Fälle von früher Syphilis ohne vorhergegangenen negativen Test hinzu, so zeigt die Statistik, dass fast jeder zehnte HIV-positive MSM an Syphilis erkrankt.“ In Deutschland hat sich die Zahl der Syphiliserkrankungen in der Gesamtbevölkerung seit der Jahrtausendwende fast vervierfacht, wofür fast zur Gänze Infektionen von Männern verantwortlich sind. In anderen Ländern sind jedoch andere Muster zu sehen. Beispielsweise wurden in Brasilien im Jahr 2016 mehr als 20.000 Syphilisfälle bei Schwangeren berichtet, was zu mehr als tausend Todesfällen bei Neugeborenen führte.

Riskant: Prä-Expositionsprophylaxe statt Kondom

Mit der Prä-Expositionsprophylaxe tut sich ein neues Problemfeld auf. Antiretrovirale Medikamente bieten auch HIV-negativen Personen die Chance einer Prophylaxe vor oder nach einer Exposition gegenüber HIV. Und genau hier beginnen die neuen Probleme. Denn in Teilen der MSM-Community scheint die medikamentöse Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) offenbar das Kondom zu ersetzen. Die Basis dafür ist eine WHO-Empfehlung von 2015 zum Einsatz der PrEP bei Personen mit „substanziellem Risiko“. Die EMA hat 2016 Emtricitabine/Tenofovir in Kombination mit sicheren Sexualpraktiken für die PrEP bei erwachsenen Personen mit hohem Risiko zugelassen. Dies hat Nebenwirkungen. So fand die eingangs erwähnte Metaanalyse bei MSM, die PrEP verwenden, im Vergleich zu MSM, die keine PrEP verwenden, ein dramatisch erhöhtes Risiko, andere Geschlechtskrankheiten (STDs) zu bekommen. Allerdings sieht Zangerle in diesen Daten auch das Potenzial für Bias: Es wäre naheliegend, dass Männer, die keine PrEP verwenden, auch insgesamt einen weniger riskanten Lebensstil pflegen. Völlig offen ist die Frage, wie man mit dieser Situation umgehen soll. Diskutiert werden beispielsweise zusätzliche PrEPs gegen Syphilis und bakterielle Geschlechtskrankheiten. Die Schattenseiten liegen auf der Hand: Medikamentennebenwirkungen und vor allem die Gefahr der Entwicklung von Resistenzen. Zangerle: „Bei manchen dieser Vorschläge bekommen wir Schreckstarre.“

Programme zur frühen Diagnose

Ebenfalls angedacht werden Programme zur frühen Diagnose von STDs. Dies kann beispielsweise über Internet- Plattformen geschehen, die Tipps zur Früherkennung von STDs und deren Behandlung geben sowie darauf hinweisen, dass der Partner informiert werden sollte. Eine vernünftige Lösung liegt für Zangerle in „State of the Art Sexual Health Clinics“ mit möglichst niederschwelligem Zugang. Als Vorbild kann die 56 Dean Street Clinic dienen, laut Selbstbeschreibung eine „convenient and free NHS sexual health clinic in the heart of London“.

„STDs als Kollateralschaden im Kampf gegen AIDS“, Vortrag im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV), Salzburg, 1.12.17