Malaria-Tag: Ist das Glas halb voll oder halb leer?
Anlässlich des Welt-Malariatages am 25. April 2017 ruft die WHO zu verstärkten Bemühungen in der Prävention der Parasiten-Erkrankung auf. Tatsächlich zeigen die Bemühungen zur Eradikation der Malaria ein gemischtes Bild, wie Prof. Dr. Sir Nicholas White von der Mahidol University in Thailand im Rahmen der Europäischen Infektiologentagung ECCMID 2017 in Wien betonte.
Laut WHO-Daten ist die Zahl der Malaria-Erkrankungen in den Jahren 2010 bis 2015 um 21 Prozent zurückgegangen. Gleichzeitig gibt es jedoch für mehr als 40 Prozent der Risikopopulation in Afrika südlich der Sahara nach wie vor keinen adäquaten Schutz. Das bedeutete, so White, im Jahr 2015 mehr als 200 Millionen Erkrankungen und fast eine halbe Million Todesopfer. Auf der anderen Seite es jedoch in den vergangenen Jahren 17 Ländern gelungen, Malaria zu eliminieren. White: „Wir schätzen, dass die Inzidenz von Malaria seit der Jahrtausendwende um die Hälfte zurückgegangen ist und insgesamt 6,8 Millionen Todesfälle vermieden wurden.“
Europäische Erfolge, internationale Fehlschläge
Dass Malaria besiegt werden kann, zeige nicht zuletzt das Beispiel Europas. White weist auf die zum Teil hohe Inzidenz von Malaria in Südeuropa hin, die sich vor hundert Jahren etwa in Teilen Italiens auf jenem Niveau bewegt habe, das man heute in den Endemiegebieten Afrikas sieht. Finnische Truppen hatten im Zweiten Weltkrieg mit Plasmodium vivax zu kämpfen und im nordrussischen Archangelsk kam es in den 1920 Jahren zu einem Ausbruch von Plasmodium falciparum mit hohen Opferzahlen. Auch in England war Malaria bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts endemisch.
Ein wichtiger Faktor für die Elimination von Malaria in Europa war die leichte Verfügbarkeit von Chinin. Ein weiterer war die Bekämpfung des Vektors, die vor allem durch Trockenlegung von Sümpfen versucht wurde. Die Kombination dieser beiden Ansätze wird für das Verschwinden der Malaria aus Europa verantwortlich gemacht. Ähnliche Erfolge wurden in den USA ab den 1920er Jahren erreicht.
Ausgehend von diesen Erfahrungen begann 1955 die WHO-Kampagne zur Malaria-Eradikation. „Sie wird heute allgemein als Fehlschlag betrachtet, war jedoch in vielfacher Hinsicht ein Erfolg. Malaria verschwand aus zahlreichen Ländern“, sagt White. Mit der Einstellung der Kampagne im Jahr 1967 kam es in einigen dieser Länder zum erneuten Aufflammen der Malaria. Hinzu kam das Problem zunehmender Resistenzen gegen die etablierten Medikamente, während sich das aus China stammende Artemisinin und seine Derivate nur langsam durchsetzen. White: „Artemisinin ist das beste Malaria-Medikament. Aber es kam aus dem falschen Land.“ Das Roll Back Malaria Programm der WHO erwies sich als Fehlschlag und in Teilen Afrikas nahm die Malaria-Mortalität zu Beginn des Jahrtausends noch zu (1).
Einfach Interventionen haben oft große Wirkung
Das Bild änderte sich ab 2003 durch reichliche Finanzierung durch die Gates Stiftung und die Weltbank. Damit wurde auch die Entwicklung eines Impfstoffs angekurbelt, die sich allerdings als schwierig herausstellt. „Das ist wenig überraschen, denn wir haben bislang gegen keinen einzigen Parasiten eine Impfung gefunden“, sagt White. Mittlerweile wurde ein Impfstoff gefunden, der allerdings nur eine zeitlich sehr begrenzte und eingeschränkte Immunisierung verspricht (2). Die WHO hat ein vorsichtiges ok gegeben, was im Wesentlichen weitere Studien unter praxisnahen Bedingungen bedeutet.
Einfachere Maßnahmen haben sich als wirksamer erwiesen. Dies betrifft zum Beispiel insektizid-imprägnierte Moskitonetze über den Betten. Mit diesen Netzten kann, so White, in Afrika die Gesamtmortalität bei Kindern um rund 20 Prozent gesenkt werden. In manchen Studien wurden sogar Reduktionen der Kindersterblichkeit jenseits der 50 Prozent beobachtet. Dennoch setzen sich die Netze in Afrika relativ langsam durch. Eine weitere, in manchen Regionen sehr erfolgreiche Strategie ist die saisonale medikamentöse Prophylaxe, die darin besteht, dass in Kindern mit kurzer Malaria-Saison (vor allem im Sahel) Kinder jedes Jahr über wenige Wochen Chemoprophylaxe erhalten, da es außerhalb der kurzen Regenzeit in diesen Gebieten praktisch keine Malaria gibt.
Im Hinblick auf die Therapie sind Kombinationen von Artemisinin-Derivaten mit älteren Malaria-Medikamenten heute von der WHO empfohlener Standard – der leider nach wie vor nicht überall befolgt wird. Sorgen bereitet den Infektiologen das Auftreten Artemisinin-resistenter Stämme in Südostasien. Bislang gibt es zum Glück keine Hinweise, dass sich diese Erregerstämme in die afrikanischen Endemiegebiete ausbreiten. Dafür haben sie in Ostasien mittlerweile die Grenze nach Indien überschritten. White. „Da haben wir eine tickende Zeitbombe“.
Referenzen:
1 RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):31-45
2 Korenromp EL et al. Measurement of trends in childhood malaria mortality in Africa: an assessment of progress toward targets based on verbal autopsy. Lancet Infect Dis. 2003 Jun;3(6):349-58