Herzinsuffizienz: Update der ESC-Empfehlungen
Im Rahmen des ESC-Kongresses in Amsterdam wurde ein „Focused Update“ der ESC-Leitlinie zu Diagnostik und Management der akuten und chronischen Herzinsuffizienz vorgestellt. Die wichtigsten Neuerungen betreffen eine Erweiterung der Empfehlung für die SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empgagliflozin, die nun unabhängig von der linksventrikulären Auswurffraktion zum Einsatz kommen sollen.
Seit der Publikation der Herzinsuffizienz-Leitlinie der ESC im Jahr 2021 wurden zahlreiche Studien in der Indikation Herzinsuffizienz publiziert, von denen einige das Potenzial haben, das Management der Erkrankung im klinischen Alltag erheblich zu verändern. „Diese Veränderungen sind maßgeblich und sollten daher Berücksichtigung finden, bevor die nächste Leitlinie der ESC publiziert wird“, erläuterte Guideline-Autorin Prof. Dr. Theresa McDonagh vom King’s College London. Man habe sich daher auf ein ergänzendes Dokument zur aktuell gültigen Guideline von 2021 verständigt. Für dieses Update hat die Task Force randomisierte kontrollierte Studien und Metaanalysen, die in den vergangenen beiden Jahren publiziert worden waren, berücksichtigt. Sowohl für die Aufnahme einer Studie als auch für eine Empfehlung mussten jeweils 75% der Taskforce-Mitglieder einer Meinung sein. Die neuen Empfehlungen, die als Ergänzung zur Guideline von 2021 verstanden werden wollen, betreffen die Indikationen Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFmrEF), Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFpEF), die akute Herzinsuffizienz sowie Komorbiditäten.
Empfehlungen auf Basis neuer randomisierter, kontrollierter Studien
Bei drei der genannten Punkte kommt der Substanzgruppe der SGLT2-Inhibitoren, konkret Dapagliflozin und Empagliflozin, besondere Bedeutung zu. Diese sind nun für das Management sowohl von HFrEF als auch von HFmrEF indiziert und werden empfohlen zur Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz sowie von kardiovaskulärem Tod. Diese Empfehlung mit Klasse 1 und Evidenzlevel A beruht auf den Ergebnissen der Studien EMPEROR-Preserved für Empagliflozin und DELIVER für Dapagliflozin.1,2
In beiden Studien reduzierte der SGLT2-Inhibitor in einer Population von Patientinnen und Patienten mit einer LVEF von mindestens 40% den kombinierten Endpunkt aus Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod um jeweils rund 20%. Dies wurde in einer Metaanalyse bestätigt, in der auch gezeigt wurde, dass der Effekt von der LVEF unabhängig und selbst bei weitgehend normaler Auswurffraktion gegeben war. Damit besteht nun in der Indikation HFmrEF lediglich für die Diuretika und die SGLT2-Inhibitoren eine IA-Empfehlung (für ACE-I, ARB, ARNI, MRA und Betablocker bestehen IIb-Empfehlungen) und bei der HFpEF werden überhaupt nur Diuretika, SGLT2-Inhibitoren sowie die Behandlung einer etwaigen Grundkrankheit empfohlen. Ebenso bestehen Empfehlungen für die SGLT2-Inhibitoren bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärem oder renalem Risiko, mit dem Ziel Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, Nierenversagen oder kardiovaskulärem Tod zu verhindern. Diese Empfehlung besteht auch für Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung und beruht auf den Ergebnissen der Studie EMPA-Kidney sowie auf einer Metaanalyse von Studien zu Nieren-Outcomes unter Therapie mit SGLT2-Inhibitoren.3,4 Weiters besteht nun Empfehlung für den Einsatz von SGLT2-Inhibitoren bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung, aber noch keiner manifesten Herzinsuffizienz, zur Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod.
Finerenon bei Diabetes und chronischer Nierenerkrankung
Ebenfalls für Patientinnen und Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung empfohlen wird der nicht-steroidale Aldosteronantagonist Finerenon zur Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz. Diese Empfehlung beruht auf den beiden FIDELITY-Studien bzw. deren gepoolter Analyse, die einen günstigen Effekt auf einen kombinierten kardiovaskulären Endpunkt sowie auf mehrere renale Outcomes zeigte.5 Eine IA-Empfehlung besteht nun bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung, mit dem Ziel einer Reduktion der Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, so Prof. Dr. Marco Metra von der Universität Brescia, Italien. Geändert wurden angesichts der aktuellen Datenlage auch die Empfehlung für die intravenöse Eisensupplementation bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel. Diese wird nun zur Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität empfohlen (I/A) und sollte zur Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz erwogen werden (IIa/A).
Quelle: ESC 2023 Guideline Overview, 27. August 2023, Amsterdam
1 Boehm M et al. J Am Coll Cardiol 2022;80(1):1-18
2 Solomon SD et al. N Engl J Med 2022; 387:1089-1098
3 The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2023; 388:117-127
4 Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Lancet. 2022 Nov 19;400(10365):1788-1801
5 Agarwal R et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.