Dem Gelenkchirurgen davonlaufen
Eisenberg – Wegen Koxarthrose gleich eine Prothese einsetzen? Dies gehört allmählich der Vergangenheit an. Mit einem multimodalen Therapiekonzept lässt sich der Gelenkersatz eine ganze Weile hinauszögern. (Medical Tribune 27-28/20)
Die kürzlich aktualisierte Leitlinie Koxarthrose, verfasst unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), soll Diagnostik und Therapie verbessern. Erkennen lässt sich die Koxarthrose im Allgemeinen schon anhand von Anamnese (berufliche Belastung etc.) und klinischem bzw. radiologischem Befund. Gezielt erfragen sollte man Ruhe- und Nachtschmerzen sowie Morgensteifigkeit (> 30 min und < 60 min), die maximale Gehstrecke, Schmerzen in anderen Gelenken (inkl. Rücken) und eine vorausgehende Therapie der betroffenen Hüfte. Klassisch ist bei über 50-Jährigen die Kombination aus Morgensteifigkeit und einer schmerzhaften Innenrotation, die weniger als 15° nach der Neutral-Null-Methode beträgt.
Ein weiteres Charakteristikum: die Schmerzlokalisation in der Leiste, oft verbunden mit einer Ausstrahlung in Oberschenkel und Knie. In der Bildgebung genügt bei anhaltenden Hüftbeschwerden primär eine anterior-posteriore Röntgenaufnahme, zur Differenzialdiagnostik und Therapieplanung sollte dann noch eine Beckenübersicht erfolgen. Als typische und zuverlässige radiologische Zeichen gelten Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten und Osteophyten. Sie müssen aber zu den klinischen Beschwerden passen, schreibt Erstautor Prof. Dr. Georg Matziolis von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie an den Waldkliniken Eisenberg, in der S2k-Leitlinie.
Unzureichende Studienlage zur Gewichtsabnahme
Zur konservativen Behandlung von Patienten mit Hüftarthrose wird im Allgemeinen eine Gewichtsreduktion empfohlen. Schließlich tragen die Extrakilos schon deutlich zur Erkrankung bei. Aber die Studienlage genügt noch nicht für eine eindeutige Empfehlung, so die Mehrheit der Autoren. Vor einer elektiven Hüft-Totalendoprothese (TEP) kann diese Maßnahme sogar das Infektionsrisiko erhöhen. Unklar ist zudem, ob bariatrische Eingriffe die Komplikationsrate nach einer TEP-Implantation senken. Bei Koxarthrose klar empfohlen: die Bewegungstherapie – zu Wasser und zu Lande. Sie dient der Schmerzlinderung und verbessert die Gelenkfunktion und Lebensqualität. Entlastung bringen auch Gehhilfen, deren richtige Nutzung durch Physiotherapeuten erklärt werden sollte. Studien zufolge kann der Zeitpunkt für einen operativen Gelenkersatz durch Patientenschulung in Kombination mit regelmäßigem Training in entsprechender Intensität hinausgezögert werden.
Keine Coxibe bei koronarer Herzkrankheit
Schließlich hat die medikamentöse Analgesie einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung der Koxarthrose. Auf der ersten Stufe nennt die Leitlinie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und selektive Cox-2-Hemmer (Coxibe). Beide Substanzgruppen zeigen eine vergleichbare Wirkung, unterscheiden sich aber in ihren gastrointestinalen, kardiovaskulären, renalen und hepatischen Nebenwirkungen. Aufgrund dieser Begleiteffekte empfehlen die Experten, NSAR und Coxibe – in der niedrigsten effektiven Dosis und so kurz wie möglich – nur zu verwenden, wenn andere Therapiemaßnahmen nicht ausreichen. Sie eignen sich zudem nicht zur Dauer-, sondern nur zur Bedarfsbehandlung (Schmerzepisode). Als Magenschutz sollten ältere Patienten (60+) zum NSAR einen PPI erhalten. Bei mittlerem Risiko kann ein Coxib eingesetzt werden, bei hohem Risiko eine Kombination von Coxib und PPI.
Bei KHK gilt es, Coxibe zu meiden, auch unter NSAR besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Bestehen Gegenanzeigen für NSAR und Coxibe, bietet kurzzeitig Metamizol eine Alternative. Das Analgetikum unterliegt allerdings strengen Auflagen: Es kommt nur bei akuten Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen sowie sonstigen akuten und chronische Schmerzen infrage, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Eine kurzfristige Anwendung wäre also z.B. bei Patienten mit KHK oder schwerer Niereninsuffizienz denkbar. Das Pyrazolon zeigt zwar meist eine gute Verträglichkeit, kann aber eine lebensbedrohliche Agranulozytose und schwere allergische Reaktionen (Kreislaufschock) auslösen. Deshalb muss man eine Risikoaufklärung durchführen.
Und was ist mit gelenkerhaltenden Eingriffen?
Gelenkerhaltende Eingriffe sollen Präarthrosen beseitigen, die Funktion bessern und den Schmerz reduzieren. Typische OP-Kandidaten sind z.B. Patienten mit symptomatischem femoroazetabulärem Impingement. Ein langfristiger Gelenkerhalt ließ sich zwar noch nicht nachweisen, scheint aber sehr wahrscheinlich. Auch knorpelreparative Eingriffe am Hüftgelenk haben inzwischen einen Stellenwert. Bei osteochondralen Defekten des Hüftkopfs kann eine Auffüllung z.B. mittels Stanzzylindern aus dem Beckenkamm helfen. Eine Kontraindikation für gelenkerhaltende Eingriffe stellt die fortgeschrittene Arthrose dar.
Knorpelschutz durch Glucosamin nicht sicher belegt
Eine weitere Möglichkeit zur Analgesie stellt die kurzfristige Gabe schwacher Opioide dar. Sie kann z.B. erwogen werden, wenn Kontraindikationen für eine OP vorliegen oder als Überbrückung bis zu einem geplanten Eingriff. Opioide der Stufe 2 wie Tramadol haben ihren Platz da, wo sich eine Stufe-1-Medikation (z.B. NSAR, Coxibe) verbietet oder nicht ausreichend wirkt, immer in der niedrigsten effektiven Dosis. Slow Acting Drugs in Osteoarthritis (SADOA) wie Glucosamin und Chondroitinsulfat zeigten in Studien zu Analgesie und Funktionsverbesserung widersprüchliche Ergebnisse. Eine Chondroprotektion lässt sich nicht sicher belegen, heißt es in der Leitlinie. Glucosamin kann man aber bei Patienten, die NSAR nicht vertragen oder eine nebenwirkungsarme Behandlung wünschen, in Betracht ziehen.
Bei mangelndem Erfolg raten die Autoren zum Therapiestopp nach spätestens drei Monaten. Die Studienlage zur Phytotherapie bei Hüftarthrose erlaubt nach Einschätzung der Leitlinie noch keine generelle Empfehlung. Es gibt aber Hinweise auf eine Wirksamkeit einzelner Heilpflanzen (z.B. Weidenrindenextrakt, Teufelskralle, Kurkuma und Hagebuttenpulver). Generell eignen sich pflanzliche Medikamente nicht zur Selbstmedikation bei Koxarthrose, sondern gehören in die Hand des Arztes, mahnen die Experten.
Quelle:
S2k-Leitlinie „Koxarthrose“, AWMF-Register-Nr. 033-001