Dermatologie leben und lieben

Rappersberger: In erster Linie der Patient, der von einem niedergelassenen Facharzt an diese überwiesen wird. Patienten, die – nur weil sie gerade etwas juckt – bei uns hereinschneien, müssen wir nach dem Krankenanstaltengesetz selbstverständlich administrieren und ärztlich betreuen, aber sie erschweren unsere Abläufe, weil wir hier an der Rudolfstiftung zu mehr als 80 Prozent eine Bestellambulanz mit verschiedenen Schwerpunkten haben.

Das ist in erster Linie die Dermato-Onkologische Ambulanz, in der wir über 3.000 Melanompatienten behandeln, sowie Patienten mit seltenen oder außergewöhnlichen Formen epithelialer Karzinome, mit Merkel-Zell-Karzinomen, seltenen Bindegewebstumoren und Hautlymphomen. Das sind alles Patienten, bei denen ein umfassender Therapieplan entwickelt werden muss, der neben dem dermatochirurgischen Vorgehen auch verschiedene pharmakologische Therapien oder auch Bestrahlungen erfordert.

Das zweite wesentliche Standbein der Abteilung sind Patienten mit einem ganz bunten Spektrum höchst unterschiedlicher immunologisch mediierter Krankheiten, die in der Ambulanz für Dermato-Immunologie betreut werden. Dazu zählen die Patienten, die unter Biologikatherapie stehen, sowie jene mit bullösen Erkrankungen, „Kollagenosen“ und Ähnlichem. Weitere Spezialambulanzen sind jene für Erkrankungen der Mundschleimhaut, die wir gemeinsam mit der Universitäts-Zahnklinik hier betreiben und wo wir etwa 400 Patienten betreuen, und die Ambulanz für Hidradenitis suppurativa mit derzeit 270 Patienten. Dazu kommt das Zentrum für Dermatologische Angiologie und Phlebologie, das von Frau OÄ Christiane Stöberl bereits vor meiner Zeit hier aufgebaut wurde. Diese Spezialambulanzen reflektieren die Schwerpunkte der Abteilung, und ich bin wirklich stolz darauf, dass unsere Oberärzte an internationale Universitätskliniken eingeladen werden, um ihre Expertise vorzutragen.

Wo sehen Sie Ihre primären Aufgaben?

Ich war immer der Meinung, dass die Diagnose und Therapie eines Handekzems, eines Erysipels oder eines Herpes zoster nicht Aufgabe des Dermatologen ist, diese und andere „einfache und banale“ Krankheiten müssen primär Allgemeinmediziner versorgen. Der Dermatologe soll sich um die komplizierten Fälle und die komplexen und seltenen Diagnosen kümmern. So ist auch die Ausbildung bei mir angelegt, und ich versuche, meine Mitarbeiter in diese Richtung zu motivieren. Wenn ein Mitarbeiter von mir anhand eines Trichodiskoms einen dringenden Verdacht auf ein Birt-Hogg-Dubé-Syndrom äußert und die 27-jährige Patientin zur Aufnahme und Durchuntersuchung zuweist, dann haben wir unsere Arbeit richtig gemacht. Die Patientin hatte tatsächlich ein Nierenkarzinom, und mein Mitarbeiter hat ihr wahrscheinlich das Leben gerettet, weil er die unscheinbaren Knötchen gesehen und biopsiert hat, die andere vielleicht ignoriert hätten.

Das ist ja fast eine „Dr. House“-Geschichte.

Ja, aber auf seriöser Ebene. Ich erzähle noch einen weiteren Fall: Eine junge Patientin wird am Freitag zu Mittag wegen eines akuten Abdomens bei uns auf der Chirurgie aufgenommen und für einen laparoskopischen Eingriff bei Verdacht auf Appendizitis freigegeben. Der chirurgische Oberarzt sieht am OP-Tisch ein paar rote Punkterl an den Beinen und ruft glücklicherweise einen unserer Dermatologen zum Konsilium in den OP-Saal: Der wirft einen Blick darauf und stellt eine palpable Purpura-leukozytoklastische Vaskulitis fest, im Zusammenschau mit dem akuten Abdomen am ehesten Purpura-Schönlein-Henoch. Warum ist diese Diagnose so wichtig? Ein abdominal-chirurgischer Eingriff könnte bei dieser Patientin in einer Katastrophe enden, da die Vaskulitis auch in der Darmwand besteht und es daher zu ganz beträchtlichen postoperativen Komplikationen in der Bauchhöhle kommen kann.

Die Patientin bekam hochdosiertes Kortison und ging einige Tage später weitgehend gebessert nach Hause. Das ist Dermatologie, so wie meine Mitarbeiter und ich sie begreifen und leben, und nicht die Diagnose eines Rotlaufs oder eines Herpes zoster, das gehört in die Zuständigkeit des Hausarztes. Ich stamme aus dem Mühlviertel, und aus meiner Klasse haben relativ viele Medizin studiert. Die meisten sind in der Gegend geblieben und arbeiten als Gemeindeärzte am Land. Ich weiß, was sie da draußen leisten, obwohl mehr als ein Drittel ihrer Patienten dermatologische Probleme hat, bekomme ich nur ein oder zwei diesbezügliche Anrufe pro Jahr. Alles andere machen meine alten Schulkollegen selbst, sie hatten eben eine gute dermatologische Ausbildung und kennen sich aus.

Was ist Ihnen als Präsident der ÖGDV wichtig?

Wir müssen unser Fach wieder viel besser im Medizinstudium verankern. Dazu bedarf es unbedingt eines neuen Ansatzes in der Ausbildung, denn die klinische Dermatologie spielt keine so große Rolle mehr wie zu meiner Studienzeit und wird auch nicht mehr so umfassend geprüft. Sie läuft irgendwo nebenher, obwohl es kein anderes Fach mit so vielen seltenen Erkrankungen gibt. Die Bedeutung und klinische Wichtigkeit der Dermatologie muss wieder ins Bewusstsein der verantwortlichen Medizinpolitiker, der medizinisch-politischen Institutionen und der Bevölkerung rücken. Für mich steht die Dermatologie im Zentrum der Humanmedizin, weil sich unglaublich viele unterschiedliche, vor allem auch „internistische“ Erkrankungen mit Symptomen an der Haut oder den hautnahen Schleimhäuten manifestieren. Wissenschaftlich sind wir gut, in den letzten 20 Jahren hat sich unglaublich viel getan, schauen Sie auf die Biologika und die „Targeted Therapies“, allerdings ist es uns nicht gelungen, die entsprechende öffentliche Anerkennung für unsere Arbeit zu erlangen.

Wie sehen Sie den Status der Hautkrebsprävention in Österreich?

Natürlich ist das ein Thema, wir operieren heute in Österreich mehrere 100.000 Plattenepithelkarzinome pro Jahr, meist im frühen Stadium, sodass sie mit Skalpell, Laser, Kauter, Shaver oder auch pharmakologisch behandelt werden können. Das ist volksgesundheitlich wichtig, aber wesentlich wichtiger ist die frühzeitige Erkennung des Melanoms. Selbst wenn man mit den neuen therapeutischen Möglichkeiten große Erfolge und Langzeitremissionen erzielt, gibt es noch zu viele Todesfälle, und dabei sollte heute niemand mehr an einem Melanom versterben müssen. Wenn ich pro Woche in meinen histologischen Präparaten mehr als fünf Melanome mit einer Stärke über 1mm habe, dann sind unsere Signale, unsere Aufklärungsarbeiten, wie „Sonne ohne Reue“, in der Bevölkerung nicht ganz angekommen.

Wir müssen die Aufmerksamkeit der Bevölkerung – und zwar in allen sozialen Schichten – für die Haut und für die Muttermale erhöhen. In Österreich werden pro Jahr über 8.600 Melanome histologisch diagnostiziert, und rund 200 Menschen versterben daran. Die Wahrscheinlichkeit, ein Melanom zu entwickeln, steigt mit der Anzahl der Sonnenbrände in der Kindheit, das ist inzwischen in der Allgemeinheit ja wohl bekannt. Aber zu viele Patienten kommen noch immer zu spät, erst dann, wenn sie ein dickes Melanom haben. Man muss die Leute motivieren, rechtzeitig zur Kontrolle zu gehen.

Gibt es schon Langzeitdaten zu Melanom und Checkpoint-Inhibitoren?

Inzwischen sehen wir Patienten mit diagnostiziertem Stadium T4, das sind Patienten mit generalisierten Metastasen, die neun Jahre und länger überleben. Wir betreuen hier seit mehreren Jahren Patienten, die sich ihre Arbeit so einteilen, dass sie die Infusionen „nebenbei“ bekommen und über weite Strecken ein normales Leben führen und beruflich integriert bleiben. Das sind wirklich erfreuliche Krankheitsverläufe, die vor der Zeit dieser modernen Pharmako-Therapien unvorstellbar waren. Dadurch, dass laufend neue Checkpoint-Inhibitoren und „Targeted Therpies“ auf den Markt kommen, erweitert sich die Bandbreite der Therapiemöglichkeiten, und auch die Nebenwirkungen können besser gemeistert werden. Allerdings bedeuten die vielen therapieassoziierten Nebenwirkungen eine besondere medizinische Herausforderung. Diese Nebenwirkungen auch zu beherrschen, ist eine ganz besondere Aufgabe, da wir unsere Patienten ja „allumfassend“ versorgen möchten. Umso mehr, als wir aktuell wieder einmal den Versuch eines Zugriffs der internistischen Onkologie auf das Melanom erleben. Zum Glück ist wissenschaftliche und klinische Expertise beim Melanom eine Domäne der Dermatologie, es gibt keine vergleichbaren Erfahrungen bei „Allgemein-Onkologen“, das müssen wir den Verantwortlichen in der Politik besser klarmachen.

Sie sind in der Öffentlichkeit immer mit dem Organ konfrontiert, mit dem Sie sich beruflich befassen, und wie geht es Ihnen damit?

Ich spreche Leute in privaten Runden, auf der Straße oder im Schwimmbad an, wenn mir etwas auffällt. In 99 Prozent der Fälle bekomme ich ein positives Feedback, aber einmal, daran kann ich mich noch gut erinnern, habe ich eine ältere Dame im Schwimmbad in Gaming mit einem ca. 1cm dicken Lentigo-maligna-Melanom an der Schläfe angesprochen. Dreimal bin ich an ihr vorbeigegangen, und dann habe ich mich entschieden, sie höflich anzusprechen. Ich habe mich vorgestellt und gesagt, ich sei Hautarzt und sehe diesen schwarzen Knoten, und rate ihr, sie sollte sich diesen in einer dermatologischen Praxis anschauen lassen.

Mehr „habe ich nicht gebraucht“, die Dame hat mir, auf gut wienerisch‚ eine solche „Goschn anghängt“, sodass ich nur noch den Rückzug antreten konnte. Ich halte mein Vorgehen dennoch für richtig und wichtig, das ist eine sehr niederschwellige „Präventionsmedizin“. In den 1980er Jahren haben wir Dermatologen in den Schwimmbädern sogar Aktionen gemacht, natürlich umsonst und in der Freizeit, aber wir müssen das Bewusstsein der Bevölkerung für ihre Haut stärken, gerade in der Prävention des Melanoms.