Präoperative PD-(L)1-Blockade bei Blasenkarzinomen
Neoadjuvante Immuntherapie
In die Phase-II-Studie ABACUS wurden 68 Cisplatin-unfitte Patienten mit einem reinen T2-T4aN0M0-Urothel-Karzinom (CA) eingeschlossen (Powles T et al., Abstract 4506). Nach zwei neoadjuvanten Atezolizumab-Zyklen erfolgte innerhalb von acht Wochen nach Diagnosestellung eine Zystektomie. Die Rate pathologisch kompletter Remissionen (pCR) lag insgesamt bei 29 Prozent und bei PD-L1-positiven Tumoren sogar bei 40 bzw. bei PD-L1-negativen bei 16 Prozent. Bei 39 Prozent der Patienten kam es zu einem Downstaging des Tumors <pT2. Bei einem Patienten bestätigte sich ein Tumorprogress unter Atezolizumab, und er wurde somit nicht mehr zystektomiert. Prä- und posttherapeutische Analysen der PD-L1- und CD8-Expression bestätigten einen dynamischen Anstieg unter Atezolizumab.
Die häufigste Nebenwirkung war das Fatigue-Syndrom (21%). Zwei neoadjuvante Zyklen Atezolizumab scheinen bei Cisplatinunfitten Patienten vor radikaler Zystektomie eine gute und sichere therapeutische Alternative zur Chemotherapie zu sein. In der Phase-II-Studie PURE 01 wurden insgesamt 43 Cisplatinfitte Patienten mit einem Urothel-Ca im Stadium ≤pT3bN0 eingeschlossen und erhielten drei Zyklen Pembrolizumab im dreiwöchentlichen Abstand vor radikaler Zystektomie (Necchi A et al., Abstract 4507). Residueller Tumor nach TURB war ein Einschlusskriteriumfür prä- und posttherapeutische Biomarkeranalysen. 44,2 Prozent der Patienten zeigten einen prätherapeutischen Combined Positive Score (CPS) von über zehn Prozent, und 60,5 Prozent bestätigten eine Tumormutationslast (TMB) ≥10 Mutationen/Megabase. Alle Patienten wurden im Anschluss zystektomiert, bei einem Patienten (2,3%) musste aufgrund einer Grad-3-ALT-Erhöhung die Immuntherapie auf DD-MVAC gewechselt werden.
17 Patienten (39,5%) zeigten eine pCR, bei 22 Patienten (51,2%) konnte man ein pathologisches Downstaging <pT2 erzielen. Signifikante Unterschiede in der pCR-Rate in Abhängigkeit von CPS-Score (30 vs. 10%, p=0,0549) und TMB (p=0,0773) konnten nicht bestätigt werden. T-Zell-Signaturen waren in der pT0-Gruppe signifikant höher als in der Nicht-pT0-Gruppe. Pembrolizumab war im neoadjuvanten Setting sehr gut verträglich, verzögerte nicht die Zystektomie und erzielte eine pCR in 40 Prozent aller Fälle. Eine denkbare Sequenz in der Zukunft wäre TURB Pembrolizumab Re-TURB Pembrolizumab- Maintenance.