Atemwegsinfektionen: „The Big Three“

Influenza – alles beim Alten?

„Die Influenza-Epidemiologie zeichnet in den letzten Jahren ein buntes Bild ab: Schwache und starke Epidemien wechselten einander ab, die Saison 2017/18 war durch eine außergewöhnlich starke Grippewelle gekennzeichnet, die hauptsächlich durch Influenza B getragen wurde“, berichtet Priv.-Doz. Dr. Monika Redlberger-Fritz, Leiterin des Nationalen Referenzlabors für Influenza-Erkrankungen in Österreich, Zentrum für Virologie, MedUni Wien.

In den beiden Pandemiejahren ist das Influenzavirus durch die Maßnahmen zunächst gar nicht zirkuliert, danach nur sehr eingeschränkt. 2022/23 kam es zu einer außergewöhnlich starken Grippeaktivität, die durch ihre Zweiteilung noch dazu sehr lange angedauert hat. „Bereits im Dezember 2022 wurde eine starke H3N2-Aktivität verzeichnet, nach deren Abklingen um den Jahreswechsel hat die Influenza-B-Aktivität begonnen. Eine 20 Wochen dauernde Influenza-Aktivität in diesem Ausmaß kannten wir bisher nicht, auch hinsichtlich der Erkrankungszahlen mit mehr als 650.000 Fällen allein in Österreich nicht, was der Höchststand seit Beginn der Aufzeichnungen im Jahr 2001 war“, betont Redlberger-Fritz. Diese Zweiteilung der Grippewelle und die hohen Erkrankungszahlen wurden weltweit beobachtet.²

Mehr Doppel- und Mehrfachinfektionen. Laut Redlberger-Fritz waren im letzten Jahr Doppel- und Mehrfachinfektionen besonders stark vertreten, wie z.B. Doppelinfektionen bei Influenza A mit Influenza B, Adenoviren, Metapneumovirus, RSV, SARS-CoV-2, OC43 (alte Coronaviren!) sowie Enteroviren. Häufige Doppelinfektionen bei Influenza B gab es mit Adenoviren, RSV, OC43, Influenza A, SARS-CoV-2 und Rhinoviren. „Jedes Jahr sehen wir Dreifach- und Vierfachinfektionen ein- bis zweimal im Jahr, in der letzten Saison hatten wir erstmals auch eine Fünffachinfektion bei einem zweijährigen Kind, bei dem zeitgleich fünf Infektionen nachgewiesen wurden: Influenza A, Enteroviren, RSV, Adenoviren und OC43“, unterstreicht Redlberger-Fritz.

Genetische Variabilität gesunken. Vor der Pandemie war eine Abschätzung der in der kommenden Saison zirkulierenden Viren sehr schwierig, weil die genetische Variabilität sehr groß war und viele Stämme gleichzeitig zirkulierten. „Durch die massiv eingeschränkte Zirkulation der Influenzaviren in den beiden Pandemiejahren spielte sich die Evolution im Zeitraffer ab: Nur wenige Influenzastämme haben überlebt und zirkulieren weiterhin, während andere genetische Varianten ausgerottet sein dürften“, so Redlberger-Fritz weiter. Das ist ein Vorteil für die Impfung: Die Auswahl der möglichen Stämme ist dadurch eingeschränkt. Auch wurde die B/Yamagata-Linie seit 2020 weltweit nicht mehr nachgewiesen. „Ob B/Yamagata tatsächlich ausgerottet wurde, wird sich in den nächsten drei Jahren zeigen. Sollte der Stamm wieder auftauchen, dann ist mit einer besonders starken Belastung bei naiven Kindern zu rechnen“, gibt Redlberger-Fritz zu bedenken.

Empfehlungen zur Impfung. Die stärkste Krankheitsbelastung durch Influenza weisen Kinder im Alter von 0–4 Jahren und Menschen über 65 Jahren auf, in diesen Altersgruppen finden auch die meisten Hospitalisierungen statt. Dementsprechend sollten sie durch Impfung geschützt werden. Redlberger-Fritz: „Hinsichtlich der Impfung hat sich nichts verändert, die Empfehlungen stehen wie in den letzten Jahren. Neu ist heuer, dass die Impfung für die Patientinnen und Patienten leichter zugänglich und günstiger – zum Preis einer Rezeptgebühr von 7 Euro – ist.“³ Und die Expertin ergänzt: „Für Risikopersonen mit schweren Grundkrankheiten, Immundefekten und/oder Immunsuppression wird ab dem 18. Lebensjahr – abweichend von der Fachinformation – eine Impfung mit dem tetravalenten, adjuvantierten oder dem tetravalenten Hochdosis-Impfstoff empfohlen.“³

Was ist in dieser Saison zu erwarten? „Erstmals ist auf der Südhalbkugel eine Sommerwelle der Influenza aufgetreten, während auf der nördlichen Hämisphäre die Winterwelle stattgefunden hat – das ist etwas Neues“, unterstreicht Redlberger-Fritz. Die südliche Winterwelle ist nicht ausgeblieben und zeigte ein inhomogenes Bild: „Australien hatte eine moderate Welle, in Südamerika (Brasilien) wurde eine sehr starke Welle von Influenza B dominiert, in Südafrika ebenfalls eine starke Welle, aber mit Influenza A. Dementsprechend kann für unsere Winterwelle eine Vorhersage nur schwer getroffen werden“, resümiert Redlberger-Fritz und schätzt die europaweite Lage derzeit noch als ruhig ein.

Und noch ein Novum fiel auf der Südhalbkugel auf: Nach Abflauen der Influenza-, RSV- und SARS-CoV-2-Wellen ist in Australien eine noch nie dagewesene, sehr starke Meta-pneumovirus-Welle ausgebrochen – deshalb sollten zirkulierende Viren genau beobachtet werden.

RVS – nicht selten, nicht harmlos

„Das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) ist ein Hustenvirus, an dem vor allem Kleinkinder und ältere Menschen schwer erkranken können“, erläutert Dr. David Springer, Zentrum für Virologie, MedUni Wien. „RSV kann in diesen Personengruppen zu einer Infektion der tiefen Atemwege führen und ist der klassische Auslöser einer Bronchiolitis. RSV kann neben viraler Pneumonie auch eine Otitis media verursachen, die häufig mit einer bakteriellen Superinfektion einhergeht.“

Bei größeren Kindern und Erwachsenen ist RSV ein banales Hustenvirus (Erkältungsvirus), wobei der Husten durchaus ein bis zwei Wochen bestehen kann. Bei alten Menschen ist es ein „really serious virus“, das eine Infektion der tiefen Atemwege oder Pneumonien verursachen kann. Bei Patient:innen mit Immunsuppression oder schweren/chronischen Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale) bedingt es häufig Exazerbationen der Grunderkrankung. Springer: „Aus diesem Grund liegt der Fokus bei Kleinkindern und älteren Menschen auf der Prävention.“

Gleiche Liga wie Influenza. Die Durchseuchung mit RSV erfolgt in den ersten beiden Lebensjahren (97% aller Kinder). Da sich keine anhaltende Immunität ausbildet, kommt es immer wieder zu RSV-Infektionen. RSV ist bei Kleinkindern zudem die häufigste Ursache für akute Infektionen der unteren Atemwege (ALRI). Einer rezenten Studie⁴ zufolge erkrankten im Jahr 2019 weltweit schätzungsweise 33 Mio. Kinder <5 Jahren durch RSV an ALRI, davon wurden 3,6 Mio. hospitalisiert. Dabei sind 26.000 Kinder an RSV gestorben (die Dunkelziffer bei RSV-assoziierten Todesfällen liegt bei 100.000 jährlich) – etwa die Hälfte davon waren Kinder <6 Monaten.

Laut einer aktuellen Metaanalyse⁵ ist die Morbidität bei >60-Jährigen durch RSV hoch: Etwa 1,6 Prozent erkranken an einer akuten Atemwegsinfektion durch RSV, eine:r von 1.000 Erkrankten muss hospitalisiert werden und die Mortalitätsrate im Spital liegt bei >7 Prozent. „Das ist nicht unbedeutend angesichts der Tatsache, dass allein in Europa rund 1,9 Mrd. Menschen über 60 Jahren leben“, gibt Springer zu bedenken und weist auf die geschätzten >3 Mio. RSV-ALRI-Erkrankungen mit rund 300.000 Hospitalisierungen und 20.000 Todesfällen sowie einer hohen Dunkelziffer hin. Er fasst zusammen: „Hinsichtlich der Krankheitsbelastung des Gesundheitswesens und der Gesamtbevölkerung spielt RSV in derselben Liga wie Influenza.“

Überwachung. RSV wird im Rahmen des Österreichischen RSV-Netzwerks (ÖRSN)* überwacht. In den Jahren vor dem ersten Lockdown zeigte RSV eine regelmäßige Saisonalität in den Monaten November bis März mit einem Peak im Jänner/Februar. Springer: „In den Jahren 2021/22 und 2022/23 wurde eine sehr ausgeprägte RSV-Aktivität verzeichnet, die auch in den Spitälern mit mehr Fallzahlen spürbar war. Auch hat die RSV-Saison deutlich früher begonnen als in den Jahren davor.“

Impfstoffe. Bei Kleinkindern ist eine passive Immunisierung (Antikörper) mit Nirsevimab (BeyfortusTM) zugelassen, die einmalig i.m. bei allen Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern während ihrer ersten RSV-Saison empfohlen wird. Nirsevimab weist eine verlängerte Halbwertszeit auf, wodurch es langsamer im Körper abgebaut wird.⁶ Allerdings ist Nirsevimab in Österreich noch nicht verfügbar (wird ab 2024 erwartet). Bereits seit Längerem verfügbar ist Synagis^® (Palivizumab) für Risikogruppen. Da es eine kürzere Halbwertszeit hat, ist eine monatliche Verabreichung nötig. Vor allem Kinderärzte kennen Synagis^®, weil es schon recht lange verfügbar ist.

Für Erwachsenen sind zwei Impfstoffe (aktive Immunisierung) zugelassen:^7,8

• adjuvantierter Totimpfstoff (RSVPreF von RSV A; Arexvy^®) ab dem vollendeten 60. Lebensjahr (für Hochrisikogruppen altersunabhängig idealerweise vor der RSV-Saison)
• bivalenter Totimpfstoff (RSVPreF von RSV A und B; Abrysvo^®) ab dem vollendeten 60. Lebensjahr (für Hochrisikogruppen altersunabhängig idealerweise vor der RSV-Saison)

Immunisierung von Schwangeren. Eine dritte Impfstrategie ist die aktive Immunisierung von Schwangeren zum Schutz des Kindes (bivalenter Totimpfstoff, RSVPreF von RSV A und B; Abrysvo^®). „Der aktive Transport der Antikörper über die Plazenta erfolgt erst relativ spät in der Schwangerschaft – die beste Wirksamkeit lag bei einer Impfung ab der 32. Schwangerschaftswoche vor“, berichtet Springer.⁹ Zugelassen ist die maternale RSV-Impfung von der 24. bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Springer: „Eine Empfehlung für die Impfung gibt es seitens des Nationalen Impfgremiums noch nicht, weil die Teilnehmerzahl mit 7.000 Schwangeren noch zu klein war, um seltene Nebenwirkungen ausschließen zu können. Hierzu werden weitere Daten erwartet.“

Wie oft impfen? Studien zur Auffrischung bzw. Impfhäufigkeit laufen derzeit noch. Auf Basis der bisher vorliegenden Daten vermutet Springer, dass „bei über 60-Jährigen der Impfschutz auch in der zweiten Saison besteht, sodass nicht jedes Jahr gegen RSV geimpft werden muss“.

Empfohlen ist die RSV-Impfung in Österreich für alle über 60-Jährigen, muss allerdings (noch) von den Patient:innen selbst bezahlt werden. Eine erweiterte Empfehlung gilt für Personengruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko (ab 18 Jahren): Dazu zählen Personen mit schweren internistischen Grunderkrankungen, onkologische Patient:innen, BMI ≥30kg/m², immunsupprimierte Patient:innen sowie Bewohner:innen von Alten- und Pflegeheimen.
Weitere RSV-Impfungen mit anderen Wirkmechanismen befinden sich in der Pipeline.

SARS-CoV-2/COVID-19 – impfen nach wie vor sinnvoll

Seit Juli 2023 sind SARS-CoV-2-Erkrankungen nicht mehr meldepflichtig. „Mittlerweile wurden stabile, aussagekräftige Säulen zur Erfassung des SARS-CoV-2-Infektionsgeschehens in Österreich aufgebaut“, erläutert Priv.-Doz. Mag. Dr. Maria Paulke-Korinek, Abteilung für Impfwesen, Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz. Dazu zählt das Dashboard für schwere akute respiratorische Infektionen (SARI; www.sari-dashboard.at), in welchem die stationären Aufnahmen mit Atemwegsinfektionen in österreichischen Krankenanstalten abgebildet sind, inklusive der drei Big Player der Atemwegsinfektionen COVID-19, Influenza und RSV. Die Aktualisierung erfolgt wöchentlich, wobei die letzten zwei Wochen aufgrund von Nachmeldungen noch unvollständig sein können.

Zur weiteren Erfassung der aktuellen Lage zu den Varianten des Coronavirus führt die AGES Ganzgenomsequenzierungen durch. Zusätzlich gibt es ein österreichweites Abwassermonitoring sowie die SARS-CoV-2-Überwachung des Nationalen Referenzlabors für Respiratorische Synzitial-Viren und andere respiratorische Viren durch die MedUni Wien.

Aktuelle Impfempfehlungen. „SARS-CoV-2 ist nach wie vor ein Thema in Österreich und es ist sinnvoll, sich dagegen impfen zu lassen und sich zu schützen“, stellt Paulke-Korinek fest. Die Impfung gegen SARS-CoV-2 ist allgemein ab dem 12. Lebensjahr als einmalige Impfung im Herbst empfohlen, wobei mit höchster Priorität jene Personengruppen geimpft werden sollten, die das höchste Risiko haben, besonders schwer zu erkranken.

Die COVID-19-Impfung ist in absteigender Priorität empfohlen für

1. Personen mit Indikation (ab dem 60. Lebensjahr sowie bei bestimmten chronischen Erkrankungen – respiratorisch, kardial, endokrin, metabolisch, onkologisch erkrankt, Immundefekte/Immundefizienz sowie erhöhter BMI, Schwangere)
2. Personal des Gesundheitswesens (extrem hohes Ansteckungsrisiko)
3. alle Personen ab dem vollendeten 12. Lebensjahr

Die Impfung ist grundsätzlich ab dem Alter von sechs Monaten zugelassen. „Aktuell werden ausschließlich gegen XBB gerichtete Variantenimpfstoffe empfohlen“, betont Paulke-Korinek. „In Österreich ist derzeit nur ComirnatyTM Omicron XBB.1.5 zugelassen und verfügbar.“ Im Laufe der Saison soll ein weiterer Impfstoff zur Verfügung stehen (XBB-Proteinimpfstoff).

Einmal pro Saison. „Zum Impfschema gibt es eine erfreuliche Nachricht: In der Regel ist zum jetzigen Zeitpunkt eine einmalige Impfung ausreichend“, so Paulke-Korinek. Eine Grundimmunisierung ist nicht mehr notwendig, nachdem das Coronavirus bereits länger in Österreich zirkuliert. Bei Patient:innen mit starker Immunsuppression, Stammzelltransplantation etc. gelten Ausnahmen.

Der Abstand nach einer Exposition – definiert als letzte Infektion bzw. Impfung – liegt bei Gesunden bei mindestens sechs Monaten, idealerweise bei zwölf Monaten, um sich impfen zu lassen und in die kalte Jahreszeit mit einem idealen Schutz hineinzugehen. Bei bestimmten Risikogruppen wie Personen ab 60 Jahren oder immunkompromittierten Personen ist eine Impfung bereits nach vier Monaten möglich.

Impfschema. Eine Übersicht zum Impfschema „COVID-19-Impfungen für Kinder und Erwachsene“ ist in der Tabelle dargestellt. „Neu ist, dass für Kinder ab dem vollendeten 5. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr erstmals der Impfstoff ComirnatyTM Omicron XBB.1.5 (10 Mikrogramm) als ,ready to use‘-Dispersion zur Verfügung steht und somit nicht mehr verdünnt werden muss“, erläutert Paulke-Korinek mit dem Hinweis, dass dieser Impfstoff voraussichtlich ab Kalenderwoche 42 verfügbar sein wird. Bis zum vollendeten 12. Lebensjahr ist die Impfung möglich, im Falle von Risikokindern ist sie jedoch auch schon früher empfohlen.

Kinder vom vollendeten 6. Lebensmonat bis zum vollendeten 5. Lebensjahr ohne vorangehende Exposition erhalten eine Grundimmunisierung mit drei Dosen: Die zweite Impfung erfolgt drei Wochen nach der ersten Impfung und die dritte Impfung mindestens acht Wochen nach der zweiten Impfung. Paulke-Korinek: „Nach jeglicher Exposition in dieser Altersgruppe ist nur mehr eine einmalige Impfung erforderlich.“ Für Patient:innen mit Immunsuppression gibt es spezielle Impfschemata.

Nach der COVID-19-Impfung werden drei Tage körperliche Schonung sowie Sportkarenz für eine Woche empfohlen. „Eine Antikörperbestimmung vor oder nach einer COVID-19-Impfung ist bei gesunden Personen weder erforderlich noch wird sie empfohlen“, betont Paulke-Korinek. Eine gleichzeitige Impfung gegen Influenza ist möglich (anderer Arm).

Weitere Informationen zum Impfen unter: impfen.gv.at

„Fokus Impfen“ – Impfungen gegen respiratorische Viruserkrankungen, Webinar der Österreichischen Akademie der Ärzte in Kooperation mit der Österreichischen Gesellschaft für Vakzinologie, 3.10.23