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Alpbacher Gesundheitsgespräche 2019

Health Literacy: Die Fake News aus dem Wartezimmer

Muss die Gesundheitskompetenz der Österreicher verbessert werden? Im Rahmen der Alpbacher Gesundheitsgespräche diskutierte eine hochkarätige Expertenrunde über zwei grundsätzliche Positionen: Wollen wir Menschen zu informierten Entscheidungen ermächtigen oder sie durch Anreize und Verbote zu einer gesunden Lebensweise motivieren?

Dass das diesjährige Generalthema des Europäischen Forum Alpbach – Freiheit und Sicherheit – auch auf das Thema Gesundheitskompetenz, sprich „Health Literacy“, anwendbar ist, zeigte eine Session, die sich diesem Thema mit dem Titel „Freiheit und Sicherheit brauchen Verständnis“ widmete.

Geladen waren Univ.-Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser, Gesundheitswissenschaftlerin an der Universität Hamburg, Dr. Peter Nowak, Leiter der Abteilung „Gesundheit und Gesellschaft“ an der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG), Dr. Sigrid Pilz von der Wiener Pflege-, Patientinnen- und Patientenanwaltschaft und Univ.-Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch, Professorin für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung an der Medizinischen Universität Graz. Geleitet wurde die lebhafte Diskussion von Gesundheitsjournalistin Mag. Andrea Fried.

„Auch den Frauen hat man früher nicht zugetraut, dass sie rational wählen können“

Mühlhauser: „Manchmal muss ich etwas nicht mehr am Einzelfall feststellen, sondern an Statistiken orientieren.“

Wie sehr sich der Begriff der Patienteninformation in den letzten Jahrzehnten geändert hat, zeigt Mühlhauser, die als Diabetologin in den 80er Jahren in Wien begonnen hatte, mit einem Ausschnitt  aus der Broschüre „Der gesunde Zuckerkranke“: Der mit einem Pflaster auf einem Mund versehene Mensch schaut auf die Dinge, die er nicht essen und trinken soll. Als Nebeneffekt ersichtlich: „Der Patient darf auch nicht sprechen.“ Die Einführung des Internets hat eine Revolution gebracht: Patienten stehen beinahe unbegrenzt Informationen zur Verfügung – sie wollen nun mitentscheiden. „Das finden nicht alle Ärzte einfach“, räumt Mühlhauser ein. Dennoch ist sie davon überzeugt, dass es möglich sein muss, Patienten in medizinische Entscheidungen einzubinden, und bricht eine Lanze für die Patientenschaft: „Diese Diskussionen hatten wir in der Geschichte immer wieder – das letzte Mal vor hundert Jahren: Auch den Frauen hat man früher nicht zugetraut, dass sie rationale Entscheidungen treffen können, wenn man ihnen das Wahlrecht einräumt.“

Holland zehnmal besser, weil einfaches Gatekeeping-System?

In ihrem Eröffnungsvortrag stellte Mühlhauser die größte Studie zur Gesundheitskompetenz in unseren Breiten, die European Health Literacy Survey1, vor. Diese untersucht, ob Menschen Gesundheitsinformationen finden, verstehen und anwenden können. Ihr ernüchterndes Ergebnis: 54,3 Prozent der Deutschen und 56,4 Prozent der Österreicher haben eine nur eingeschränkte Kompetenz, Gesundheitsinformationen zu interpretieren.1 Mühlhauser selbst steht diesen Daten kritisch gegenüber, denn das in der Studie verwendete Testinstrument, der HLS-EU-Q-Fragebogen, sei „nicht wirklich dazu geeignet, Gesundheitskompetenz abzubilden“. Im Zuge des Testverfahrens sollen Personen sich selbst einschätzen – abgefragt wird etwa, ob es Teilnehmern „sehr leicht, eher leicht, recht schwer oder sehr schwer“ fällt, einen Beipackzettel zu lesen oder die Vor- und Nachteile diverser Screening-Untersuchungen oder Behandlungsoptionen zu beurteilen.

GÖG-Experte Nowak interpretiert die Ergebnisse der Studie etwas anders: „Es geht in der Studie überhaupt nicht darum, einzelne Menschen zu beurteilen, sondern wie eine Bevölkerung sich selbst dabei einschätzt, Gesundheitsinformationen verarbeiten zu können.“

Nowak: „Wir haben in Österreich ein Systemproblem: Die Menschen verstehen die Informationen, die ihnen angeboten werden, im Großen und Ganzen nicht gut.“

Die Ergebnisse der Studie seien für ihn trotzdem interessant, wie etwa, dass die Hälfte der Teilnehmer Schwierigkeiten hat, mit Gesundheitswissen in den abgefragten Bereichen umzugehen, mit wenig Varianz in den untersuchten Ländern, zu denen neben Österreich und Deutschland unter anderem auch Bulgarien, Griechenland und die Niederlande zählten. „Spannend war hier, dass die Niederlande zehnmal besser abgeschnitten haben. Der Anteil in der Bevölkerung, der aussagte, mit Gesundheitsinformationen nur schlecht umgehen zu können, lag in Holland bei 1,8, in Österreich hingegen bei 18 Prozent.“ Nowak vermutet dahinter das einfacher zu durchschauende Gesundheitssystem: „Holland hat ein einfaches Gatekeeping-System in der Krankenversorgung. Jeder Holländer weiß, wohin er gehen soll, wenn ihm etwas wehtut. In Wien wissen das oft nicht einmal die Experten selbst.“

Hinkebein Lesen und Rechnen

Aber woran liegt das niedrige Selbstbewusstsein der Österreicher bei der Verarbeitung von medizinischen Informationen? Einen wichtigen Punkt dabei zeigt Moderatorin Fried auf: In Österreich und Deutschland tun sich viele Menschen mit der allgemeinen Lesekompetenz schwer. „Hierzulande haben fast eine Million Menschen eine geringe Lesekompetenz, nur 8,1 Prozent erreichen höchste Kompetenz. In Deutschland ist die Situation ähnlich, während Finnen, Schweden, Norweger und Niederländer besser abschneiden.“ Mangelt es schon beim Leseverständnis, haben Menschen auch Probleme, Statistiken zu verstehen. „Besonders kontraintuitive Statistiken – etwa über potenzielle negative Auswirkungen von Screening-Untersuchungen – sind, nicht nur für den Laien, schwer zu verstehen.“

Das liegt, so Mühlhauser, aber auch an unserer sozialen Konditionierung, Einzelfälle überzubewerten: „Die Menschen denken sich: Ich habe etwas gemacht, und es hat geholfen. Früher hat man beispielsweise auf ein wundes Knie gepustet, wenn das Kind am Spielplatz gestürzt ist. Heute gibt man Globuli. In beiden Fällen ist es nachher wieder gut.“ Das ist laut Mühlhauser ein großes Problem, denn es sei auch die Basis für geschäftstüchtige Betrüger.

„Bei den Sendern, nicht bei den Empfängern anfangen“

Pilz: „Die Größte Niederlage ist, wenn Patienten zu mir kommen und sagen: Wenn ich das gewusst hätte, hätte ich das nicht machen lassen.“

Für Patientenanwältin Pilz sind Globuli ein gutes Beispiel. Dass Patienten mit Falschinformationen in die Arme der Alternativmedizin getrieben werden, ärgert sie. „Dahinter stehen schlechte Aufklärung, Panikmache und Geschäftsinteressen.“ Sie möchte dabei aber nicht bei den „Empfängern“ anfangen, sondern bei den „Sendern“ – und sehe sich daher an, wie schlechte und gefährliche Gesundheitsinformationen verbreitet werden. Die sind besonders im Internet sehr präsent: Eine kürzlich veröffentlichte Analyse der Bertelsmann-Stiftung2 zeigte, dass eine Google-Suche mit den Begriffen „Krebs Chemo“ als vierten Treffer eine Website mit Informationen, die „dazu geeignet waren, einen Patienten davon abzuhalten, eine wirksame Therapie zu beginnen“ fand. Insgesamt vier der ersten zehn Treffer wurden von den Autoren als „mittleres oder hohes Risiko“ eingestuft, riskante oder schlechte Gesundheitsinformationen zu verbreiten. Etwa, wenn diese den Nutzen einer Behandlung übertrieben darstellten oder Alternativen anbieten, die keine sind. Pilz hat das selbst getestet: „Wenn man im Internet ‚Krebs behandeln‘ eingibt, kommen recht normale Seiten. Wenn man eingibt: ‚Krebs heilen‘, kommen jede Menge Seiten von Naturheilern, Geistheilern und Homöopathie-Experten.“

Aber auch auf Plattformen der heimischen Ärzte und Apotheker sind häufig, wie Pilz sagt, „aus wirtschaftlichen Interessen“ Schüßler-Salze, Homöopathie und Co gut vertreten. Ein rotes Tuch für sie, denn „die Leute erhoffen sich die optimale Behandlung – und wenn jemand übertriebene Heilung verspricht, gehen Patienten zu dem, bei dem mehr versprochen wird als von der Schulmedizin“. Ein YouTube-Video, bei dem eine Patientin behauptet, Alternativmedizin konnte ihren Brustkrebs heilen, hat bereits mehr als 50.000 Aufrufe. „Wenn wir dagegen mit unseren drögen Broschüren anstinken möchten, wird sich das nicht ausgehen.“

Als Lösungsmöglichkeit schlägt Pilz vor, eine unabhängige Kontrollinstanz einzuführen, die gefährliche Gesundheitsseiten im Netz beobachtet: „Foodwatch beobachtet die Lebensmittelindustrie. Verbraucherschutz beobachtet die Energieeffizienz und ob die Strumpfhosen Löcher bekommen. Aber wer beobachtet gefährliche Gesundheitsseiten im Internet? Niemand!“ Diese Gesundheitswächterinstitution sollte mit verantwortlichen Stellen wie Ärzte- und Apothekerkammern, Krankenkassen und Universitäten Rücksprache halten. Außerdem plädiert sie dafür, die Ärztekammer stärker in die Pflicht zu nehmen, Ärzte bei Verbreitung von medizinischen Falschinformationen, wie etwa zum Impfen, mehr zu verfolgen und Wiederholungstätern die Approbation zu entziehen.

„Ich glaube, ich wäre längst ausgeschlossen aus der Ärzteschaft“

Mühlhauser spricht sich hingegen gegen Brachialmethoden wie Zensur, Drohungen und Anzeigen aus, denn „wer beurteilt hinterher, was richtig ist oder falsch?“ Das Thema Impfen sei für sie ein gutes Beispiel dafür: Eine Stellungnahme des „Netzwerk Evidenzbasierte Medizin“, die Mühlhauser mit veröffentlicht hatte, zeigt, dass zwar der gesellschaftliche und individuelle Nutzen etwa einer Masernimpfung unbestritten, derjenige von anderen Impfungen gegen „lästige, aber nicht lebensbedrohende Erkrankungen wie gegen die Windpocken“ noch unzureichend belegt ist.3 Sie plädiert daher für eine faktenbasierte, differenzierte Argumentation: „Ein Problem ist, dass schnell von Impfbefürwortern und -gegnern gesprochen wird. Wir müssen es aber aushalten, Diskurse zu führen und anhand der Faktenlage Empfehlungen zum Impfen ehrlich zu diskutieren.“ Würde man stattdessen anfangen, Menschen aufgrund ihrer kritischen Haltung zu verfolgen, dürfte sie selbst wohl gewisse Dinge nicht mehr sagen. „Ich glaube, ich wäre längst ausgeschlossen aus der Ärzteschaft.“

Alles wird man vielleicht bald tatsächlich nicht mehr sagen dürfen: Die Bertelsmann-Stiftung beschäftigte sich in ihrer Studie auch mit dem Thema, ob Aussagen zur Gesundheit unter die Meinungsfreiheit fallen und kommt zu dem Schluss, dass es auch hier „Fake News“, gefährliche Falschinformationen gibt, die nicht unter die Meinungsfreiheit fallen.3

Ärzte legen oft mit Fehlern gespickte Flyer auf

Siebenhofer-Kroitzsch: „Digitale Versorgung kann vieles leichter machen, aber sie nimmt einem nicht ab, Gesundheitskompetenz zu erlernen.“

Oft sind auch Ärzte selbst nicht unschuldig an der Propagierung von irreführenden Gesundheitsfalschinformationen. Informationsbroschüren, etwa von Pharmavertretern, werden allzu oft unkritisch im Wartezimmer aufgelegt – sie sind häufig gespickt mit Fehlern und Laienwerbung. Davon kann Siebenhofer-Kroitzsch von der Medizinischen Universität Graz ein Lied singen. Sie hat eine Studie zur Qualität der Flyer aus dem Wartezimmer durchgeführt, im Zuge derer sie 96 steirische Hausärzte bat, ihrer Forschungsgruppe Informationsbroschüren zu schicken, die in ihren Wartezimmern auflagen.4 Über 1.000 Broschüren bekam das Team zugeschickt, die es nach mehreren Qualitätskriterien – etwa Quellenangaben, Angaben zum Verfasser und Ausgewogenheit der Berichterstattung – untersuchte. Das Fazit: „Keine einzige der Informationsbroschüren enthielt qualitativ hochwertige Gesundheitsinformation.“ Sie berichtet über teilweise „groteske“ Flyer, die „Effekte häufig massiv überschätzten, Nebenwirkungen aber nur geringfügig abbildeten“. Manchmal wäre sie fassungslos darüber, wie unkritisch Ärzte alles annehmen, und ruft dazu auf, nur zuvor überprüftes Informationsmaterial in die Praxis zu legen.

Nach ihrer Studie startete Siebenhofer-Kroitzsch das durch das Land Steiermark unterstützte Projekt „EvI“ mit dem Ziel, Hausärzten hochwertige Informationsbroschüren zu ihren Kernthemen zur Verfügung zu stellen. Demnächst steht die Evaluation für das Projekt an. Siebenhofer-Kroitzsch hofft, dass sich das steirische Modell künftig auch auf andere Regionen übertragen lässt, denn „es gibt einen Riesenbedarf, Ärzte und Gesundheitsprofessionisten nicht nur mit hochqualitativen Gesundheitsinformationen zu versorgen, sondern auch, sie aus der passiven Rolle herauszuholen und ihnen das Verständnis für Gesundheitsinformationen näherzubringen“.

Nowak findet, dass hier nicht nur der Ärzteschaft der Schwarze Peter untergeschoben werden darf. „Wir haben ein gesamtgesellschaftliches Problem. Was mich umtreibt, ist die Frage, was gesellschaftlich verändert werden muss, damit wir gesundheitskompetenter werden.“ Die von ihm mitbetreute Österreichische Plattform Gesundheitskompetenz, eine Initiative der bundesweiten Gesundheitsreform Zielsteuerung – Gesundheit, befasst sich genau damit. Von einem Punkt ist Nowak bereits überzeugt: „Die Kommunikation sollte ein Kernbestandteil des medizinischen Handelns werden, Ärzte sollten ihre Aufklärungsverpflichtung gegenüber Patienten stärker wahrnehmen.“ Dafür braucht es seiner Meinung nach eine Kulturveränderung, an der auch der Gesetzgeber teilhaben muss. Schließlich, so Nowak ausdrücklich, sollte Ärzten die Patientenkommunikation auch honoriert werden.

Können uns digitale Anwendungen helfen, gesundheitskompetenter zu werden?

Was könnte Zeit in der Patientenbetreuung einsparen? Diese Frage beschäftigt derzeit unzählige Unternehmen, die hoffen, auf dem vielversprechenden Markt der digitalen Medizinprodukte Fuß zu fassen. Besonders Patienten mit chronischen Erkrankungen sind für diese Firmen interessant: Schon jetzt sind unzählige Apps am Markt, die beispielsweise die Blutglukose überwachen, sportliche Aktivitäten und Ernährung dokumentieren und Insulin-Dosen berechnen.

Patientenanwältin Pilz prophezeit, dass mit dem Durchbruch digitaler Anwendungen gute Patienteninformation eine noch größere Bedeutung gewinnen wird: „Durch die vielen Angebote im Internet brauchen Patienten auch Digitalkompetenz.“ Derzeit sieht sie eine Verschiebung der Rollen von Arzt, Patient und Pflegepersonal: „Wenn ein Patient eine Diabetes-App für seinen Blutzucker verwenden will, braucht er künftig jemanden, der ihn an vertrauenswürdige Apps heranführt und ihm hilft, wichtige Daten von Datenmüll zu unterscheiden.“ Ähnlich sieht das Siebenhofer-Kroitzsch: „Auch digitale Anwendungen nehmen Patienten nicht die Notwendigkeit, Gesundheitskompetenzen zu erwerben. Ich muss bei jedem Informationsträger – egal ob in Papier-, Website- oder App-Form – entscheiden können, ob eine Information richtig oder falsch ist.“

Alles andere als erfreut ist Pilz über das Wettern der Ärzteschaft gegenüber digitalen Veränderungen, insbesondere gegen ELGA: „So wird Skepsis gegen jegliche Digitalisierung in der Medizin geschürt – gleichzeitig geben Patienten ihre Daten an ganz andere App-Dienste weiter.“ Dadurch würde Österreich in der Digital Health – etwa hinter Skandinavien – weit zurückbleiben. „Die digitale Transformation passiert. Ob mit oder ohne uns öffentliche Anbieter.“

Nudging: „Stiegen sollen klingeln, damit Kinder zu Fuß gehen“

Eine Frage sorgte in der Runde für heftigen Diskurs: Soll die Bevölkerung ausschließlich durch Information zu Gesundheitsentscheidungen gelangen, oder sollte man besser „gute“ gesundheitliche Entscheidungen belohnen („Nudging“), um einen gesunden Lebensstil zu intensivieren.

Mühlhauser spricht sich klar gegen das gezielte Schaffen von Anreizen aus: „Nudging ist kein Verfahren, das kompatibel ist mit ,informed decision making‘. Wenn ich davon ausgehe, dass jeder einzelne Patient objektiv informiert werden, verstehen und selber entscheiden möchte, passt Nudging nicht ins Konzept. Außer ich sage ihm explizit, dass ich ihn ‚nudgen‘ will.“ Ebenso Siebenhofer-Kroitzsch: „Ich sehe Health Literacy als Fähigkeit, eine informierte Entscheidung zu treffen, egal, ob das eine gesundheitsförderliche Entscheidung ist oder nicht.“ Wenn ein Patient sich also nach umfassender medizinischer Information dazu entscheidet, weiter zu rauchen, ist das für sie okay, denn „die Autonomie des Einzelnen muss gewahrt bleiben“.
Pilz hingegen sieht dieses Thema lockerer: „Ich finde es gut, wenn Stiegen klingeln, damit Kinder zu Fuß hinaufgehen.“ Glaubt man Nowak, spiegelt die Entscheidung über das Einführen von Nudging-Maßnahmen in Zukunft unser Menschenbild wider: „Wollen wir eine reflektierte, rationale Gesellschaft oder eine manipulative, wo letztlich immer Werbematerial landen wird?“

Referenzen:

1 Sørensen K et al. Health literacy in Europe: comparative results of the European health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health. 2015 Dec; 25(6): 1053–8. doi: 10.1093/eurpub/ckv043.

2 Gefährliche Gesundheitsinfos: Wie sie erkannt und eingedämmt werden können. Daten, Analysen, Perspektiven | Nr. 3, 2019, Bertelsmann-Stiftung, abgerufen am 26.8.2019

3 Ingrid Mühlhauser und Andreas Sönnichsen, Impfpflicht versus informierte Entscheidung, Perspektive der Evidenzbasierten Medizin, Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, abgerufen am 26.8.2019

4 „MEDIB Hausarzt“ – Medizinische Informationsbroschüren in der Hausarztpraxis. Der Projektbericht kann hier abgerufen werden. Abgerufen am 26.8.2019

Quelle

Partner-Session 06: „Freiheit und Sicherheit brauchen Verständnis: Health Literacy in Österreich“. Unterstützt von Joanneum Research Health – Institut für Biomedizin und Gesundheitswissenschaften Europäisches Forum Alpbach, 20.8.2019

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