30. Nov. 2020Mit Kompression, Salz und Flüssigkeit

So werden erneute Synkopen vermieden

Medikamentös lässt sich gegen Synkopen wenig ausrichten. Trotzdem stehen Sie ihnen nicht ohnmächtig gegenüber. Die Strategien reichen von simplen Verhaltens­regeln bis zum Schrittmacher.

Emergency service
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Bei vasovagalen Synkopen erübrigt sich oft eine spezifische Therapie, erklären Prof. Dr. Rolf Diehl von der Klinik für Neurologie am Alfried Krupp Krankenhaus Essen und Kollegen in der neuen Leitlinie. Voraussetzung: Es handelt sich um seltene Ereignisse und es gibt Prodromi, die dem Patienten vorbeugende physikalische Gegenmanöver wie Kreuzen der Beine oder Anspannung von Bein-, Gesäß- und Bauchmuskulatur ermöglichen. Wichtig ist die Aufklärung über die Harmlosigkeit des Krankheitsbildes.

"Sport ist nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten"

Auslösesituationen mit langem Stehen und Flüssigkeitsmangel zu meiden hilft, erneuten Synkopen vorzubeugen. Kompressionsstrümpfe oder -bauchbinden verhindern, dass das Blut in dilatierten Venen „versackt“.

Auch ein Stehtraining (mindestens 30 min in sicherer Umgebung, z.B. angelehnt an eine Wand) reduziert das Rezidivrisiko, ebenso körperliche Aktivität: „Sport ist nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten“, heißt es in der Leitlinie. Wenn trotzdem weiter Synkopen auftreten, kann bei über 40-Jährigen mit nachgewiesener Asystolie­ von mehr als drei Sekunden ein Schrittmacher erwogen werden. Medikamentös hat man nicht viel anzubieten – Betablocker wirken nicht, allenfalls lohnt bei hypotonen Patienten ein Versuch mit dem Alpha-1-Agonisten Midodrin.

Für neurogene orthostatische Hypotonien gilt natürlich: erst mal Grundkrankheiten wie Diabetes und Parkinson-Syndrom gut einstellen. Das reicht aber in der Regel nicht aus, um die Symptome zu kontrollieren. Die Patienten weisen oft eine arterielle Hypertonie im Liegen auf, die zu Nykturie und orthostatischem Blutdruckabfall beim Aufstehen führt. Dagegen hilft Schlafen mit 20–30 cm erhöhtem Bettkopfende. Notfalls kann man kurz wirksame Antihypertensiva zur Nacht verordnen – das birgt allerdings das Risiko für nächtliche Hypotonien und Stürze.

Natürlich sollten die Betroffenen alles meiden, was die Hypotonie­neigung verstärkt: warme Umgebung, heiße Bäder und Sauna, üppige Mahlzeiten und Alkohol.

Salzreiche Kost (5–10 g/d), ausreichende Trinkmengen und physikalische Maßnahmen helfen wie bei der vasovagalen Synkope. Midodrin wirkt der Hypotonie durch periphere Vasokonstriktion entgegen, es muss individuell titriert werden. Dem Liegendhypertonus als wichtigster Nebenwirkung lässt sich durch Einnahme früh am Tag begegnen. Fludrocortison erhöht das Blutvolumen durch Flüssigkeitsretention. Beide können auch kombiniert werden.

Ein Syndrom, das oft von allein verschwindet

Das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom gilt wie die vasovagale Synkope per se als harmlos, es sistiert bei der Hälfte der Patienten spontan innerhalb von ein bis drei Jahren. Die Anleitungen für Verhaltensmaßnahmen sehen ebenfalls ähnlich aus wie bei der vasovagalen Synkope – genügend Flüssigkeit, sich nicht schonen, sondern (Ausdauer-)Sport treiben, langes Stehen vermeiden, vor allem bei höheren Umgebungstemperaturen. Alles, was sich medikamentös anbieten lässt, ist off label: Midodrin und Fludrocortison sowie Betablocker und Ivabradin zur Frequenzkontrolle.

Die größte Herausforderung stellen kardial induzierte Synkopen dar. Diese basieren auf sehr unterschiedlichen Ursachen und sie können den Patienten vital gefährden.

Wer darf nach der Synkope ans Steuer?

Unabhängig von der Genese:

  • keine Einschränkung nach erster Synkope
  • sechs Monate Fahrpause nach wiederholter Synkope, fahrtauglich sofern rezidivfrei

Synkope bei Arrhythmie:

  • bei Bradyarrhythmie sofort nach Schrittmacherimplantation
  • bei Tachyarrhythmie drei Monate nach ICD-Implantation

Vagovasale Synkopen: keine Restriktionen
Für Fahrer von LKW über 3,5 Tonnen und Fahrer im gewerblichen Personentransport gelten strengere Regeln.

Einige Arrhythmien erfordern ICD-Implantation

Die Autoren verweisen dazu auf die Synkopenleitlinie der European Society­ of Cardiology und führen nur kursorisch aus, welche Optionen für welche Patienten indiziert sind:

  • Bei ventrikulärer Tachyarrhythmie und reduzierter Ejektionsfraktion < 35 %, Postinfarktpatienten mit induzierbarer monomorpher ventrikulärer Tachyarrhythmie, ventrikulärer Tachyarrhythmie bei angeborener Kardiomyopathie und/oder Ionenkanalerkrankung: ICD-Implantation.
  • Bei bradykarden Rhythmusstörungen durch Sinusknotendysfunktion, AV-Block Grad 2 oder 3 und bifaszikulärem Schenkelblock: Schrittmacherimplantation.
  • Bei supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachyarrhythmie: Katheterablation, alternativ: Antiarrhythmika (auch zur Frequenzkontrolle).

Auch für Hochrisikopatienten ohne Tachyarrhythmie kann unter Umständen ein ICD indiziert sein, um das Herztodrisiko zu senken.

S1-Leitlinie „Synkopen”, AWMF-Register-Nr. 030-072

Dieser Beitrag erschien auch im Printmagazin Medical Tribune