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Das Herz ist außer Takt geraten

Immer wieder Schwindel, Herzrasen und Synkopen – welche Medikamente könnten die Ursache für die auffälligen Herz-Kreislauf-Störungen von Herrn D. sein? (ärztemagazin 3/19) 

1 ZUSTAND LAUT PFLEGEDOKUMENTATION

Der Patient: Heimbewohner Herr D., 78 Jahre (176cm, 80kg) ist mittels Rollator selbständig mobil. Medizinische Diagnosen: Hypertonie, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie, Zustand nach Myokardinfarkt vor 8 Jahren, geringgradige Demenz, benigne Prostatahyperplasie.

  • Der Bewohner ist orientiert und selbständig, er braucht lediglich Hilfe bei der Körperpflege.
  • Seit Jahren treten immer wieder Herz-Kreislauf-Störungen auf (Schwindel, Übelkeit, Herzrasen, Synkopen und Sturzneigung). Da Herr D. trotz mobiler Betreuung nicht mehr zu Hause zurechtkam, erfolgte vor einem Jahr die Aufnahme ins Heim.
  • Vor zwei Monaten kam es aufgrund von Synkopen und Rhythmusstörungen zu einem Spitalsaufenthalt. Die Herz-Kreislauf-Symptome persistierten jedoch auch nach der Entlassung.
  • Der Patient lehnt eine neuerliche Spitalseinweisung ab.
  • RR: stark schwankend! 130/70–150/85, zeitweise gröbere Ausreißer nach unten und oben.

Hinweise: Die im Fall angeführten Fertigarzneimittel wurden wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate. Bei den Fallbeispielen handelt es sich Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung.

2 PHARMAZEUTISCHE BEURTEILUNG DER MEDIKATION

  • Risiko für QT-Verlängerung und schwere Rhythmusstörungen: Der Patient erhält mit Fluoxetin, Trazodon, Metoclopramid und Donepezil eine risikoreiche Kombination mehrerer potenziell QT-verlängernder Wirkstoffe. Das hohe Lebensalter, die vorbestehende Herzerkrankung sowie die möglicherweise eingeschränkte Nierenfunktion sind weitere Risikofaktoren für die Verlängerung der QT-Zeit.
  • Zusätzlich besteht bei Herrn D. ein ausgeprägtes Risiko für Bradykardien – durch den Betablocker Nebivolol und durch Donepezil (mögliche vagotonen Nebenwirkungen des Cholinesterasehemmers auf die Herzfrequenz). Die Kombination von Nebivolol und Donepezil sollte an sich nur unter sorgfältiger kardiologischer Überwachung durchgeführt werden (zunehmendes Risiko von Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen).
  • Risiko für orthostatische Dysregulation, Schwindel, Gangstörungen: Hypotone Effekte sind sowohl für Fluoxetin beschrieben als auch für Donepezil (insbesondere bei Überdosierung) und Metoclopramid (vor allem bei i.v. Verabreichung). Die Fachinformation von Metoclopramid empfiehlt für ältere Patienten eine Dosisreduktion auf Grund der eingeschränkten Leber- und Nierenfunktion (erhöhtes Risiko für extrapyramidale Störungen). Insbesondere gilt die Gefahr von orthostatischer Hypotonie und Synkopen aber für Trazodon. Die Fachinformation weist sogar darauf hin, dass bei gleichzeitiger Verabreichung von blutdrucksenkenden Mitteln ev. die Dosis der Antihypertonika reduziert werden muss. Orthostatische Hypotonie unter Trazodon tritt bei älteren Patienten besonders häufig auf.
  • Risiko für Elektrolytentgleisungen: Die Kombination von Ramipril, Furosemid, Trazodon und Fluoxetin kann die Gefahr der Hyponatriämie mit sich bringen.
  • Risiko für erhöhte Wirkstoffspiegel: Bei der Kombination von Trazodon mit dem CYP-1A2/2D6-Hemmer Fluoxetin wurden überhöhte Wirkstoffspiegel von Trazodon beschrieben. Als CYP-2D6- Hemmer kann Fluoxetin den Metabolismus von Donepezil hemmen sowie den Wirkstoffspiegel des CYP-2D6-metabolisierten Nebivolol erhöhen, was verstärkte Nebenwirkungen und Bradykardien durch den Betablocker hervorrufen kann.
  • Problematisch ist auch die Kombination von Amlodipin und Simvastatin: Hier kann es zu überhöhten Blutspiegeln von Simvastatin kommen, die Fachinformationen empfehlen daher, bei Komedikation von Amlodipin die Dosis von Simvastatin auf 20mg pro Tag zu begrenzen.
  • Erhöhte Blutungsneigung: durch die Kombination der blutungsfördernden Arzneistoffe Rivaroxaban/ASS/ Fluoxetin und Donepezil.
  • Dosierung/Dosierungsschema/Anwendungsdauer: Die maximale empfohlene Anwendungsdauer von Metoclopramid beträgt laut Fachinformation 5 (!) Tage.
  • Die maximale Tagesdosis von Ramipril beträgt laut Fachinformation 10mg.
  • Aufgrund der langen Halbwertszeit von Amlodipin (ca. 40h) ist eine einmal tägliche Einnahme des Calciumantagonisten im Allgemeinen ausreichend und patientenfreundlicher.

3 VORSCHLAG DES PHARMAZEUTEN AN DEN ARZT

Von Mag. Dr. Elisabeth Kretschmer
Klinische Pharmazeutin

„Der Patient bekommt mehrere potenziell QT-verlängernde Wirkstoffe“

  • Um das medikationsbedingte Risiko für die Verlängerung der QT-Zeit zu reduzieren, empfehle ich in Herrn D.s Fall das Absetzen von Metoclopramid.
  • Vor dem Hintergrund der schwankenden Blutdruckwerte, des grenzwertigen Natriumwerts und der orthostatischen Problematik empfiehlt sich eine Überprüfung der kardiovaskulären Medikation, insbesondere der Blutdruckeinstellung und Diurese.
  • Nierenfunktion und EKG sollten in regelmäßigen Abständen überprüft werden, ebenso die Elektrolytwerte zur Vermeidung weiterer Risikofaktoren wie Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie.
  • Um das Wechselwirkungsrisiko durch den SSRI zu reduzieren, könnte eine Umstellung von Fluoxetin auf ein Antidepressivum erfolgen, welches CYP 2D6 schwächer beeinflusst, z.B. Sertralin.
  • Die Tagesmaximaldosis von Ramipril sollte auf 10mg, die von Simvastatin auf 20mg begrenzt werden. Die Einnahme von Amlodipin sollte nach Möglichkeit auf einmal täglich umgestellt werden.

4 MEDIKATIONSÄNDERUNG DURCH DEN ARZT

Von Prim. Prof. Dr. Gerald Ohrenberger
Ärztlicher Leiter Haus der Barm¬herzigkeit, Wien

„Fünf direkt antihypertensiv wirksame Substanzen zeigen unweigerlich ihre Wirkung“

Mit Amlodipin, Ramipril, Lasix, Nomexor und dem Alpha1-Rezeptor-Blocker Alna ret. nimmt der 78-jährige Herr D. fünf (!) teils hochdosierte Antihypertensiva ein. Dazu kommen noch die potenziell auch orthostatisch bzw. hypotensiv wirkenden Substanzen Trazodon, Donepezil und Metoclopramid. Im höheren Alter treten Wirkungen und Nebenwirkungen leider nicht kontinuierlich, sondern sehr oft unvorhersehbar und passager mit geradezu überfallsartigem Charakter auf. Wir können bei Herrn D. höhere Blutdruckwerte bis 160 systolisch tolerieren und sollten drastisch die RRMedikation reduzieren.

  • Amlodipin sollte in einer Dosierung von 5mg nur 1x täglich gegeben werden.
  • Ramipril ist mit 20mg täglich zu hoch dosiert und kann auf 5–10 mg reduziert werden. Ramipril und Amlodipin werden bereits in fixen Kombinationen angeboten. Hier könnten wir geschickt die Tablettenanzahl noch weiter reduzieren.
  • Alna® ret. (Apha1-Blocker) zur Behandlung der Prostatahypertrophie sollte abgesetzt werden, da er in Kombination mit dem ß-Blocker Nomexor zu stark orthostatisch wirken kann.
  • Lasix® 40mg würde ich auf 20mg reduzieren.
  • Paspertin ist als Dauermedikation nicht zugelassen und zudem zu hoch dosiert. Bitte absetzen!
  • Simvastatin 40mg sollte auf täglich 20mg reduziert werden, da es in Kombination mit Amlodipin zu erhöhten Wirkspiegeln kommt.

Mit diesen Maßnahmen sollte es gelingen, die Synkopen und Schwindelattacken wesentlich zu reduzieren und die eindeutig QTZeit- verlängernde Wirkung der initialen Therapie zu begrenzen.

CONCLUSIO

Bei Herrn D. bestand durch die Medikation ein erhöhtes Risiko für QT- Verlängerung bzw. Torsade de pointes sowie für orthostatische Regulationsstörungen.

GERIATRISCHES MM

Viele Arzneistoffe haben das Potenzial, die Repolarisationsvorgänge am Herzen zu beeinflussen und dadurch ein verlängertes QT-Intervall zu erzeugen. Die alleinige Verlängerung der QT-Zeit im EKG kann symptomlos bleiben, gefürchtet ist die Weiterentwicklung zu Torsades-de-pointes- Arrhythmien. Diese können sich in Episoden mit wiederholten Synkopen, Unwohlsein und Übelkeit, Schwindelattacken, Palpitationen oder Herzrasen äußern, in seltenen Fällen führen sie zum plötzlichen Herztod durch Kammerflimmern. Risikofaktoren Torsade de pointes:

  • Hohes Lebensalter
  • Eine altersbedingte Niereninsuffizienz kann die Ausscheidung QT-verlängernder Substanzen verzögern
  • Kombination mehrerer QTbeeinflussender Arzneistoffe (die Verwendung nur eines QTverlängernden Wirkstoffs bleibt meist folgenlos)
  • Bewirkt ein Arzneistoff eine Abbauhemmung eines QTverlängernden Wirkstoffs, können überhöhte Wirkspiegel resultieren. Das Risiko steigt mit der Anzahl der verwendeten Wirkstoffe
  • Dysbalancen im Elektrolythaushalt, welche die QT-Verlängerung begünstigen, können im Alter nur eingeschränkt gegenreguliert werden
  • Vorerkrankungen am Herzen: Kardiomyopathie, manifeste Herzinsuffizienz, paroxysmales Vorhofflimmern

!Liste potenziell QT-Zeit- verlängernder Wirkstoffe: www.crediblemeds.org

GEMED-Projekt Multiprofessionelles Geriatrisches Medi­kationsmanagement durch Ärzte, Apotheker und Pflegefachkräfte für Seniorenheimbewohner in 11 Salzburger Gemeinden.
Projektleitung: Mag. Dr. Elisabeth. Kretschmer, Mag. Diemut Strasser. www.gemed.at

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