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Fall der Woche: Nach der Wanderung schmerzt der Fuß

FußschmerzenFrau V. (26 J., Angestellte) kommt an diesem Nachmittag zu Ihnen in die Sprechstunde. „Ich habe nun schon seit über einer Woche so Schmerzen im linken Fuß. Anfangs hab ich mir nicht viel dabei gedacht. Da ich davor auf einer längeren Wanderung war; aber die Schmerzen werden immer stärker statt besser. Außerdem kann ich inzwischen kaum mehr richtig auftreten. Dabei bin ich weder gestürzt noch umgeknickt.“ Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich ein deutlich geschwollener linker Vorfuss mit lokalem Druckschmerz, Hämatom ist keines ersichtlich. Beweglichkeit des OSG erhalten, auch sonst keine Auffälligkeiten. Keine Allergien bekannt, keine Dauermedikation. Die Patientin hat die letzten zwei Tage Schmerzmittel genommen, da sie es sonst nicht mehr ausgehalten hätte. Woran leidet die junge Patientin am ehesten, und welches sind die nächsten Maßnahmen?

„Es könnte sich um eine Marschfraktur an einem Metatarsalknochen handeln“

Dr. Clemens Menapace
Dr. Clemens Menapace
FA f. Orthopädie und orthop. Chirurgie, Sportarzt, Salzburg/Hallein
Bei der jungen Dame im Alter von 26 Jahren bieten sich 2 Diagnosen an. Einerseits könnte es sich, da in der Anamnese zeitnahe zum Auftreten der Schmerzen im linken Vorfuß eine lange Wanderung als möglicher Auslöser angegeben wird, um eine Marschfraktur an einem der Metatarsalknochen handeln, andererseits, sollten Hinweise für einen Hohl- /Senkspreizfuß vorliegen (Letzterer z.B. im Rahmen einer allgemeinen Hypermobilität/ Bindegewebschwäche), um einen aktivierten Spreizfuß.
Diagnostisches Vorgehen: Zunächst sollte nach einem typischen Beschwielungsmuster am Vorfuß gesucht werden, sowie der Flexionstest an den MTP-Gelenken durchgeführt werden. Sind beide positiv, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es sich um einen aktivierten Hohl- oder Senkspreizfuß handelt. Sind beide negativ, sollten die einzelnen Metatarsalknochen nach exquisit druckschmerzhaften Stellen abgetastet werden. Wird man hier vor allem im Bereich des Metatarsale II oder III fündig, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es sich um eine beginnende Ermüdungsfraktur (Marschfraktur) handelt. Eine radiologische Untersuchung empfiehlt sich erst nach weiteren 14 Tagen bei anhaltenden Schmerzen, da eine Marschfraktur frühestens ab drei Wochen in Form eines „Puff“ (zarte Kalluswolke um die Frakturstelle) radiologisch zum Tragen kommt.
Therapeutische Konsequenzen: Zunächst Entlastung, allenfalls auch unter Verwendung von Armstützkrücken, weiters Kryobäder und NSAR. Sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine Marschfaktur diagnostiziert werden, empfiehlt sich die Verordnung eines Vorfußentlastungsschuhs für mindestens 4 Wochen bzw. bis zur Schmerzfreiheit. Eine Gipsruhigstellung ist nicht notwendig.

„Bestätigt sich die Diagnose Marschfraktur, wird der Fuß ruhiggestellt“

Dr. Jörg Stein
Dr. Jörg Stein
FA f. Orthopädie u. Unfallchirurgie, Salzburg
Häufige Ursachen für Fußschmerzen können Knochenverletzungen, Sehnenentzündungen, Fehlstellungen, Arthrose, Nervenkompressionssyndrome, aber auch Durchblutungsstörungen oder Stoffwechselerkrankungen sein. Im vorliegenden Fall sollte eine ausführliche Anamnese mit Erfragen von Vorerkrankungen, möglichen Stoffwechselerkrankungen (Gichtarthropathie) und Vor-OPs durchgeführt werden. Anschließend sollte die Anamnese hinsichtlich Beginn der Beschwerden, Dauer und Charakter der Schmerzen erfolgen. Zusätzlich geschieht die klinische Untersuchung der gesamten unteren Extremität und die Erhebung eines orientierenden neurologischen Status. Auch wird die Durchblutungssituation geklärt, die Fußpulse getastet und mögliche radikuläre Beschwerden ausgeschlossen. Geachtet wird zudem auf Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen, Schwellung und Rötung sowie trophische Störungen.
Bei ausgeschlossenem Trauma sowie lokalem Druckschmerz mit Schwellung und Belastungsunfähigkeit des Fußes wird dann ein Röntgenbild in zwei Ebenen unter der Verdachtsdiagnose einer Ermüdungs- oder Marschfraktur durchgeführt. Eine Marschfraktur ist eine Frakturform, die durch mangelnde Anpassung des Knochens an eine längere Belastung (Wanderung) entstehen kann. Typischerweise bestehen Schmerzen, ein lokalisierter Druckschmerz sowie Schwellung. Oftmals sind die Metatarsalia betroffen. In frühen Stadien sind Marschfrakturen jedoch oft im Röntgen nicht eindeutig zu diagnostizieren. Deshalb erfolgt in diesen Fällen zur Sicherung der Diagnose ein MRT des linken Fußes. Üblicherweise erfolgt die Therapie konservativ, operative Verfahren kommen nur bei dislozierten Frakturen zur Anwendung. Bestätigt sich die Diagnose, so wird der Fuß ruhiggestellt, entweder mittels Gipsanlage oder einem Vorfußentlastungsschuh. Zur Abschwellung kann ggf. Lymphdrainage erfolgen sowie eine analgetische Medikation gegeben werden. Die Dauer der Ruhigstellung beträgt ca. vier Wochen. Danach erfolgt die Physiotherapie und Mobilisation der Patientin.

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