Ein NOAK für die Kardioversion
Cardioversion ist bei vielen Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern die Methode der Wahl zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Allerdings ist während der Prozedur das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht, sodass besonders sorgfältige Antikoagulation erforderlich ist. In dieser Indikation kam bislang Heparin zum Einsatz, gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten. Die Antikoagulation muss mit Heparin begonnen werden, da mit dem Vitamin-K-Antagonisten die erwünschte Gerinnungshemmung nicht rasch genug für die elektive Prozedur (die möglichst zeitnah nach der Diagnose erfolgen sollte) einsetzt. In der Studie EMANATE wurde nun untersucht, ob mit einem Nicht-Vitamin-K oralen Antikoagulans (NOAK) auch in dieser Indikation eine ausreichende Schlaganfall-Prävention erreichbar ist. Konkret wurde der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban verwendet.
Antikoagulation und elektive elektrische Kardioversion
Ziel der randomisierten, kontrollierten EMANATE-Studie 1 war der Vergleich von Apixaban mit Heparin plus Warfarin in Antikoagulations-naiven Patienten (definiert als weniger als 48 Stunden Antikoagulation), die sich wegen neu aufgetretenem Vorhofflimmern einer elektiven Kardioversion unterzogen. Verglichen wurden die Raten von Schlaganfall, systemischer Embolie, Tod, schweren Blutungen und klinisch relevanten nicht schweren Blutungen. Apixaban wurde oral in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Bei Patienten mit einem Alter ab 80 Jahre, Körpergewicht ≤ 60 kg oder einem Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dL wurde die Dosis auf zweimal täglich 2,5 mg reduziert. Hinzu konnte eine Loading Dosis von 10 oder 5 mg Apixaban unmittelbar vor der Kardioversion kommen.
EMANATE zeigte in der Apixaban-Gruppe ein geringeres Schlaganfallrisiko als in der mit Heparin/Warfarin antikoagulierten Gruppe, bei vergleichbarem Blutungsrisiko. Unter den 753 Patienten der Apixaban-Gruppe ereignete sich kein einziger Schlaganfall, in der konventionell antikoagulierten Gruppe kam es zu sechs Insulten. Unter Apixaban traten drei schwere Blutungen auf, im Vergleich zu sechs schweren Blutungen unter Heparin/Warfarin. Studienautor Prof. Dr. Michael Ezekowitz, von der Thomas Jefferson University in Philadelphia erwartet, dass diese Studienergebnisse Einfluss auf die klinische Praxis haben werden.
Referenz:
1 Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial, präsentiert von M. Ezekowitz im Rahmen des ESC 2017, Abstract 3055