Neue ESC Leitlinie zum Management des STEMI
Die europäische Kardiologengesellschaft ESC hat ihre aktualisierten Leitlinien zum Management des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung (STEMI) publiziert.1,2 Das Dokument enthält gegenüber der Version von 2012 einige wichtige Neuerungen und Ergänzungen.
So gibt es nun erstmals eine klare Empfehlung, ab wann die maximal 90 Minuten, die bis zur perkutanen Katheterintervention vergehen sollen, gezählt werden. Und zwar soll ab dem Zeitpunkt gerechnet werden, zu dem erstmals eine Hebung der ST-Strecke im EKG diagnostiziert wird.
Dazu der Vorsitzende der Task Force, Prof. Dr. Stefan James: „Bis jetzt, war unklar, wann wir zu zählen beginnen. Beim Auftreten der ersten Symptome? Beim Eintreffen der Rettung? Oder wenn der Patient das Krankenhaus erreicht?” Man habe sich schließlich auf den Zeitpunkt der EKG-Diagnose geeinigt, da man zuvor ja nicht wisse, ob es sich um einen STEMI handelt, oder nicht. Jedenfalls sollte das Gefäß 90 Minuten nach der Diagnose wieder offen sein, so James.
Komplette Revaskularisierung als neue Option
Auch der Terminus „door-to-balloon” wurde aus der Leitlinie entfernt. Stattdessen wird ein „erster medizinischer Kontakt“ definiert als jener Zeitpunkt, zu dem der Patient von einer fachkundigen Person untersucht und ein EKG aufgenommen wird. Diese Änderung hat auch mit neuen Praktiken zu tun. „Früher wurde die Therapie im Krankenhaus begonnen. Heute kann dies schon im Rettungswagen erfolgen, es ist also nicht mehr klar, was mit Türe gemeint wäre“, kommentiert Dr Borja Ibanez von der ESC Tak Force. Dafür erhöht die neue Leitlinie in manchen Fällen den Zeitdruck. Wird Fibrinolyse als Reperfusions-Strategie gewählt, so muss sie maximal zehn Minuten nach der STEMI-Diagnose erfolgen. In der alten Version der Guideline blieben dafür 30 Minuten Zeit.
Wichtige Änderungen gibt es auch für die Katheter-Intervention. Während in der Guideline von 2012 lediglich empfohlen wurde, das vom Infarkt direkt betroffene Areal zu revaskularisieren, so eröffnet die neue Leitlinie auch die Option der kompletten Revaskularisation. Diese muss nicht im Rahmen der Index-Prozedur erfolgen, sondern kann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Angesichts neuerer Daten besteht keine Empfehlung mehr für die Thrombus-Aspiration. Auch von einem verzögerten Stenting nach Öffnung des Koronargefäßes soll Abstand genommen werden. Die Empfehlungen für Drug eluting Stents sowie für den radialen statt des femoralen Zugangs werden nun durch stärkere Evidenz gestützt als in der Leitlinie von 2012. Hinsichtlich der Medikation nach PCI hält die neue Guideline fest, dass bei ausgewählten Patienten eine Verlängerung der dualen Anti-Plättchen-Therapie sinnvoll sein kann.
Ein eigenes Kapitel ist dem Myokardinfarkt ohne Obstruktion von Koronargefäßen (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries – MINOCA) gewidmet. Diese Erkrankung macht bis zu 14 Prozent aller STEMI-Fälle aus und erfordert zusätzliche diagnostische Abklärung sowie eine individualisierte Therapie, die von den generellen STEMI-Empfehlungen abweichen kann.
Referenzen:
1 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2017. doi 10.1093/eurheartj/ehx393
2 ESC Guidelines on the ESC website