Mit Schlaganfall ins Herzkatheter-Labor?
In der Behandlung des akuten Schlaganfalls setzt sich gegenwärtig die beim Myokardinfarkt schon lange etablierte schnellstmögliche interventionelle Behandlung durch. Allerdings sind spezialisierte Zentren, in denen die mechanische Thrombektomie aus einem Hirngefäß vorgenommen werden kann, nicht überall leicht zu finden und schnell zu erreichen. Eine aktuelle tschechische Studie legt nun nahe, dass diese Eingriffe auch von Neurologen in Zusammenarbeit mit Kardiologen im Herzkatheter-Labor durchgeführt werden können.
Vorteile durch mechanische Thrombektomie
Die mechanische Thrombektomie bei Patienten mit proximalen Verschlüssen der Hirngefäße hat sich in mehreren Studien bewährt. Das Verfahren ist vor allem bei großen Thromben sinnvoll, die sich unter medikamentöser Therapie nicht oder nur zum Teil auflösen lassen und die große Gefäße verschließen und damit massive Schäden verursachen. In der Regel wird die Thrombektomie als Ergänzung zur Lyse mit Alteplase (rt-PA-Lyse) durchgeführt.
Sowohl die Lyse als auch die mechanische Thrombektomie retten Leben und verhindern Behinderung. Während Verschlüsse der wichtigsten, großen Hirnarterien unbehandelt nur in Einzelfällen ohne ernsthafte Sequelae überstanden werden, so erholen sich nach mechanischer Thrombektomie an die 50 Prozent der Betroffenen so weit, dass sie funktionell unabhängig bleiben (modifizierter Rankin Scale Score von 0–2). Gelingt es, die Intervention innerhalb von drei Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome durchzuführen, so erholen sich bis zu 70 Prozent der Patienten (1).
Probleme in entlegenen Regionen
Gerade die schnelle Intervention ist in der Praxis jedoch nicht immer und nicht überall zu erreichen. Die im Rahmen des ESC Kongresses 2016 präsentierte Registerstudie PRAGUE16 untersuchte nun zwei in diesem Zusammenhang wichtige Fragen (2): Kann die Thrombektomie auch erfolgreich ohne „Bridging” Thrombolyse durchgeführt werden? Und: Muss die Intervention tatsächlich von spezialisierten interventionellen Neuro-Radiologen ausgeführt werden, oder lassen sich die Ressourcen der zahlreich bestehenden Katheter-Labors dafür nützen? Die zweite Frage ist, wie Studienautor Professor Dr. Petr Widimsky, Leiter der dritten medizinischen Abteilung an der Prager Karlsuniversität, betont, vor allem in Regionen relevant, in denen eine neuroradiologische Abteilung nicht zeitgerecht erreicht werden kann. Prof. Widimsky: „Wir untersuchten die Machbarkeit und Sicherheit direkter Thrombektomien, durchgeführt in enger Zusammenarbeit von Neurologen, Kardiologen und Radiologen – also einen echten multidisziplinären Ansatz.
Fast so gut wie die spezialisierten Zentren
PRAGUE 16 war eine prospektive Registerstudie in die 103 Patienten aufgenommen wurden, die innerhalb von sechs Stunden nach dem Auftreten eines moderaten bis schweren Schlaganfalls behandelt werden konnten. Die Patienten zeigten einen Verschluss eines großen Hirngefäßes, jedoch noch keine ausgedehnte Ischämie im CT. Der Neurologe entschied, ob die Patienten eine Lyse erhielten oder sofort interventionell behandelt wurden. Die Thrombektomie erfolgte innerhalb einer Stunde nach dem CT-Scan. Letztlich erhielten 73 Patienten eine direkte Thrombektomie und 30 eine Bridging-Thrombolyse gefolgt von einer Thrombektomie. Dies brachte in beiden Gruppen vergleichbare Ergebnisse, nämlich bei 41 Prozent ein gutes Outcome (definiert durch modifiziertern Rankin Scale Score von 0–2 nach 90 Tagen).
Setzt man diese Ergebnisse in Beziehung zu den Resultaten aus publizierten Studien zur Thrombolyse nach Schlaganfall, so fallen sie ein wenig schlechter aus. Prof. Widimsky: „In den großen Studien konnte in spezialisierten Zentren bei 48 Prozent der Patienten schwerere Behinderung vermieden werden. Allerdings sind unsere Erfolge immer noch deutlich besser als die Resultate, die unter konservativer Therapie zu erwarten sind und die in der Region von 30 Prozent liegen. Unsere Vorgehensweise könnte also eine Option für entlegene Regionen werden. Dazu müssen allerdings noch größere, multizentrische Studien durchgeführt werden.“
1) 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(10):3020–3035
2) Widimsky P et al. Feasibility and safety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke. Prospective registry PRAGUE-16. ESC 2016, Abstract 4204