Gerinnung: Erhöhte Blutungsneigung

Kritisch kranke Patienten leiden nicht selten unter einer erhöhten Blutungsneigung. Diese besteht häufig in einer diffusen Blutungsneigung und weniger oft in einer massiven Blutung.

Für die Therapie von Gerinnungsstörungen stehen grundsätzlich Blutprodukte, Gerinnungsfaktorenkonzentrate und einige weitere gerinnungsaktive Substanzen zur Verfügung.

Blutprodukte

Für den Einsatz von Frischplasma (fresh frozen plasma, FFP) existieren aufgrund erheblicher Nachteile (s.u.) nur noch wenige Indikationen. Dazu zählen der Mangel an Faktor V und Faktor XI. Dieser kann nur mittels der Verabreichung von FFP ausgeglichen werden, da derzeit für diese Faktoren keine Konzentrate zur Verfügung stehen. Weiters kommt FFP bei der Verbrauchskoagulopathie (DIC) sowie bei der Austauschtransfusion zum Einsatz. Nicht indiziert ist die Verwendung von FFP als Volumenexpander – es ist „nur“ als Gerinnungstherapeutikum zugelassen.
Ein Faktorenmangel kann durch FFP nicht gezielt behoben werden, da im FFP bestenfalls eine physiologische Konzentration von Faktoren besteht und damit eine relevante Konzentrationsänderung bei Koagulopathien und blutenden Patienten nicht herbeigeführt werden kann. Dazu kommt, dass FFP neben allen prokoagulatorischen auch die inhibitorischen Gerinnungsfaktoren in physiologischer Konzentration enthält, was eine gezielte Korrektur unmöglich macht. Für einen klinisch relevanten Anstieg von Gerinnungsfaktoren bei Intensivpatienten sind große FFP-Mengen nötig (≥30ml/kg KG), die mit einer erheblichen Volumenbelastung einhergehen. Dies kann bei kardial Kranken zu TACO (Transfusion Associated Cardiac Overload) führen und gleichzeitig durch eine dilutionsbedingte Anämie und Thrombopenie den Bedarf an Erythro- und Thrombozytenkon zentraten sogar steigern. Auch bei Leberversagen wäre zur Behebung einer Koagulopathie die Transfusion großer Volumina von FFP erforderlich. Dies kann eine bestehende portale Hypertension verstärken und so das Blutungsrisiko erhöhen.
FFP wird aus Einzelspenden (Vollblut) gewonnen. Dieses wird zentrifugiert, die Zellen werden abgetrennt und innerhalb von sechs Stunden nach Spende schockgefroren. Das FFP wird zunächst quarantänegelagert und erst nach mindestens vier Monaten nach einer nochmaligen unauffälligen Zweituntersuchung des Spenders auf HIV, HCV und HBV freigegeben. Zu bedenken ist, dass aufgrund interindividueller spenderbedingter Schwankungen die Konzentrationen einzelner Faktoren deutlich variieren können.
Im Unterschied zum FFP ist Solventdetergent-(SD)-Plasma ein Poolpräparat aus 500 bis 1.600 Einzelspenden. Dieses wird mit Lösemitteln und Detergenzien behandelt und zerstört zuverlässig alle lipidumhüllte Viren (z.B. HIV, HCV, HBV). Diese Behandlung führt allerdings zu einem produktionsbedingten Abfall vieler Gerinnungsfaktoren und insbesondere des Protein S. Dadurch kann das hämostaseologische Gleichgewicht in Richtung Thromboseneigung verschoben werden. SD-Plasma wird speziell bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura verabreicht.
Thrombozytenkonzentrate (TK) werden bei ausgeprägter Thrombozytopenie oder -pathie eingesetzt. Bei kritisch kranken Patienten bestehen diese häufig ohne Blutungsneigung. Die wesentlichen Ursachen sind Infekte mit Verbrauchskoagulopathie, ungewollte (wie bei NSAR, SSRI, NSRI) und gewollte (wie z.B. bei ASS, Clopidrogel) Medikamentennebenwirkungen, Fremdoberflächenaktivierung mit Verbrauch oder immunologische Phänomene.
TK enthalten intakte Thrombozyten, und werden entweder aus frischem Vollblut (als gepooltes Präparat von mehreren Spendern) oder durch Thrombozytapherese vom Einzelspender hergestellt. Mittels Filterung wird die Anzahl der Leukozyten reduziert. Die Lagerungsdauer von TK ist in der Regel mit fünf Tagen limitiert (nach Pathogenreduktion sieben Tage).
Die gefährlichste Komplikation der Thrombozytentransfusion besteht in der bakteriellen Kontamination des TK (ideale Nährbedingungen wegen Lagerung bei Raumtemperatur und in Plasma). Weitere Komplikationen sind allergische und febrile Transfusionsreaktionen und die TRALI (transfusion related acute lung injury).
Eine Transfusion sollte grundsätzlich nur bei klinischer Blutungsneigung vorgenommen werden. Aufgrund des Risikos einer spontanen Blutung darf eine prophylaktische Thrombozytentransfusion bei Werten ≤10.000/μL in Erwägung gezogen werden. Liegt eine anhaltende Blutung vor, sollten TK bei Werten zwischen 50.000 und 100.000/μL verabreicht werden. Bei Nachweis oder Verdacht auf eine Thrombozytenfunktionsstörung darf eine Transfusion auch bei höheren Werten vorgenommen werden.