EULAR: Suche nach krankheitsmodifizierenden Medikamenten bei Handarthrosen

Destruierende Verläufe kommen vor, in der Regel liegt die Belastung für die Betroffenen jedoch in chronischen Schmerzen, die die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen und bei praktisch jeder manuellen Tätigkeit präsent sein können. Die Lebensqualität von Personen mit Handarthrosen, die in spezialisierten Zentren behandelt werden, ist nicht besser als jene von Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis.³

Der Schmerz ist primär ein nozizeptiver infolge struktureller Pathologie inklusive Synovitis, Knochenmarksläsionen und Erguss. Darüber hinaus kann sich jedoch auch eine neuropathische Komponente entwickeln. Die Rolle einer möglichen zentralen Sensibilisierung ist unklar. Hier sei mehr Forschung dringend gefragt, so Prof. Dr. Margreet Kloppenburg von der Universität Leiden in den Niederlanden, da sich mit einem besseren Verständnis der Pathophysiologie auch die Medikamentenempfehlungen ändern könnten.

Diese sind unter anderem in den Guidelines der EULAR niedergelegt und wurden zuletzt 2018 aktualisiert.⁴ Leider kann den Betroffenen aktuell keine kurative und nicht einmal eine krankheitsmodifizierende Therapie angeboten werden, sodass die Therapieziele in Symptomkontrolle und bestmöglicher Erhaltung der Funktion liegen. Die EULAR-Empfehlungen betonen, ebenso wie die Guidelines des ACR⁵ und des britischen NICE, dass ein individualisierter Zugang zu Erkrankung und Therapie gewählt und neben den medikamentösen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz kommen sollen. Nicht einig sind sich die Fachgesellschaften hinsichtlich des Einsatzes von Orthosen zur Druckentlastung. Die EULAR empfiehlt Orthosen lediglich für das Daumengrundgelenk, nicht jedoch für andere Finger und Gelenke. Die anderen Gesellschaften sind hier mit „Kann“-Empfehlungen liberaler. Hinsichtlich der medikamentösen Therapie spricht die EULAR klare Empfehlungen für topische und orale NSAR aus. Das ACR empfiehlt lediglich orale NSAR. „Kann“-Empfehlungen bestehen für eine Reihe von Substanzgruppen von Paracetamol über intraartikuläre Steroide, Chondroitinsulfat oder Tramadol. Einigkeit zwischen den Gesellschaften besteht im Hinblick auf die bei anderen rheumatischen Erkrankungen erfolgreichen DMARDs. Diese sollen mangels Wirksamkeit bei Handarthrosen nicht eingesetzt werden.

Endotypen und die Suche nach krankheitsmodifizierenden Therapien

Gefragt wären, so Kloppenburg, DMOADs (Disease Modifying Osteoarthritis Drugs), die einerseits zu einer Symptomverbesserung führen, darüber hinaus aber auch Schäden im Sinne struktureller Defekte verhindern. Möglicherweise vereinfacht wird die Suche nach solchen Substanzen durch den Umstand, dass mittlerweile mehrere unterschiedliche molekulare Endotypen von Handarthrosen identifiziert wurden.⁶

Für diese Endotypen bieten sich jeweils unterschiedliche therapeutische Ansätze an. So ist ein „knochengetriebener“ Endotyp unter anderem durch subchondrale Osteoklastenaktivität charakterisiert und mit ausgeprägten Erosionen assoziiert. Allerdings führte in einer randomisierten, kontrollierten Studie mit Denosumab die Blockade des RANK-Liganden zwar zur Verhinderung weiterer Erosionen, dabei jedoch nicht zu einer Linderung der Schmerzen.⁷

Ebenfalls beschrieben wurde ein „Synovia-getriebener“ Endotyp, bei dem die Entzündung der Synovia im Vordergrund steht. Es wäre naheliegend, so Kloppenburg, dass in diesen Fällen Biologika, wie sie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zum Einsatz kommen, hilfreich sein könnten. Leider hat sich auch diese Hoffnung bislang nicht erfüllt und eine Vielzahl von Studien mit antiinflammatorischen Medikamenten führte allenfalls zu einem Trend in Richtung Verbesserung. Es stelle sich nun die Frage, so Kloppenburg, ob eine Entzündung der Synovia überhaupt ein geeignetes Ziel für die Arthrosetherapie sei oder ob man nicht die richtigen Patientinnen und Patienten (mit ausreichender Inflammation in den Gelenken) ausgewählt habe. Tatsächlich weist Kloppenburg auf aktuelle Studien hin, in denen nach sorgfältiger Selektion der Patientinnen und Patienten gewisse Erfolge erzielt wurden. Beispielsweise führte eine kurze Therapie mit Prednisolon zu einer signifikanten Schmerzreduktion, die jedoch nach Absetzen des Steroids nicht anhielt.⁸

Ebenso erwies sich Methotrexat bei Patientinnen und Patienten mit nachgewiesener Synovitis als statistisch wirksam auf die Schmerzsymptomatik. Der Effekt war allerdings gering und von fraglicher klinischer Relevanz.⁹ Ausgehend von diesen Ergebnissen fordert Kloppenburg Studien mit längerer Beobachtungszeit und strukturellen Endpunkten.

Quelle: „What is New (WIN): Hand Osteoarthritis“, EULAR 2024, Wien, 13.6.2024