Kommentar: Allgemeinmedizin in der Zwickmühle

1970 umfasste das Leistungsspektrum eines durchschnittlichen Allgemeinmediziners noch die Versorgung von Wunden, das Anlegen von Gipsverbänden, kleine Operationen, regelmäßige Notfälle, Geburten, gynäkologische Untersuchungen und vieles mehr. In etwa zur gleichen Zeit begann auch in Österreich das Interesse der promovierten Ärzte an der Allgemeinmedizin zu sinken. Die zunehmende Technisierung und Spezialisierung förderte die Facharztmedizin und die stationäre Versorgung. In den letzten 40 Jahren hat sich die Zahl der Ärzte von zirka 13.500 im Jahr 1970 auf zirka 44.000 im Jahr 2015 mehr als verdreifacht. Im Vergleich dazu blieb die Zahl der niedergelassenen Allgemeinmediziner mit einem Kassenvertrag (GKK) relativ unverändert. Zuletzt waren es 3.871. Die Zahl der niedergelassenen Fachärzte mit einem Kassenvertrag (GKK) liegt mit 3.300 nicht mehr weit darunter. Am allerstärksten zugenommen hat jedoch die sehr inhomogene Gruppe der (v.a. fachärztlichen) Wahlärzte. Derzeit sind es über 10.000, Tendenz steigend.

Aber was hat das alles mit dem Leistungsspektrum der Allgemeinmedizin zu tun?

Sehr viel. War früher der Hausarzt als Generalist für fast alles zuständig, gibt es heute für jedes Organ, jede Körperregion einen Spezialisten. Diese Entwicklung in der Medizin fand in allen europäischen Ländern statt. In den meisten Ländern ist jedoch der Arbeitsplatz der Spezialisten (Fachärzte) die Sekundär- und Tertiärversorgung im Krankenhaus, während die Generalisten (Allgemeinmediziner) im Primärversorgungsbereich tätig sind. Nicht so in Österreich. Hierzulande gibt es Spezialisten da wie dort. Parallel zum Krankenhaus leisten wir uns auch noch eine Sekundärversorgung in der Primärversorgung. Und weil die Bevölkerung so wie jeder Medizinstudent an der Universität brav lernt, dass ein Facharzt immer mehr weiß, immer besser ist als ein Allgemeinmediziner, und auch das Honorierungssystem der Krankenkassen sie dorthin lenkt, kann sich die Facharztmedizin des Ansturms kaum erwehren.

Wenige Allgemeinmediziner wagen sich in das fachärztliche Hoheitsgebiet

Heute wagen es nur noch wenige erfahrene und meist ältere auf dem Land tätige Allgemeinmediziner, in das fachärztliche Hoheitsgebiet einzudringen. Zu groß ist die Gefahr, bei Herz oder Lunge, im Hals oder Ohr, in der Schilddrüse, bei Knie oder Rücken, Prostata oder Gebärmutter etwas zu übersehen. Zu gering ist der Anreiz des geltenden Honorierungssys­tems, anspruchsvollere Leistungen in der allgemeinmedizinischen Praxis zu erbringen. Außerdem können die Generalisten mit der technischen Ausstattung eines Facharztes sowieso nicht mehr mithalten. In anderen Ländern ist die Rollenverteilung zwischen Generalisten und Spezialisten klar geregelt. Allgemeinmediziner sind als sehr gut ausgebildete Gatekeeper erste Anlaufstation und decken gemeinsam mit einem Primärversorgungsteam ein breites Leistungsspektrum ab. Eine Überweisung in Richtung fachärztliche Sekundärversorgung erfolgt nur im Bedarfsfall. Nicht so in Österreich. Hier weist sich der Versicherte gleich selber zu. Und das v.a. im städtischen Bereich, am liebsten gleich zum niedergelassenen Facharzt oder in eine Ambulanz.
Auch die Risikoselektion der niedergelassenen Fachärzte mit und ohne Kassenvertrag trägt dazu bei, dass diese immer mehr allgemeinmedizinische Leistungen übernehmen. Die Bevölkerung wird gezielt in Richtung Facharztmedizin sozialisiert. Einerseits durch Botschaften der Ärztekammer wie: „Das dürfen nur Fachärzte!“ oder die Anreizsysteme von Krankenkassen und Gesundheitspolitik. Jetzt haben wir in Österreich die sekundäre fachärztliche Versorgung sowohl im stationären als auch im niedergelassenen Bereich maximal ausgebaut. Österreich schwimmt gegen den Strom, ohne zu wissen wohin. Hauptsache viele Menschen beim Arzt und viele Menschen im Krankenhaus. Wenn jetzt auch noch die Pflege (z.B. Advanced Nurse Practitioner) so wie in anderen Ländern allgemeinmedizinische Leistungen wie z.B. das Management chronischer Erkrankungen übernimmt, dann wird der Aufgabenbereich der Allgemeinmedizin noch schmäler.

In zehn bis 15 Jahren geht viel Wissen in Pension

Und noch ein Phänomen wird sich auf das Leistungsspektrum der Allgemeinmedizin in Österreich auswirken: die Pensionierung von drei Viertel aller Allgemeinmediziner in den nächsten zehn bis 15 Jahren. Denn mit ihnen geht auch unschätzbar viel Wissen und Erfahrung in Pension. Leider haben wir nicht dafür gesorgt, dass dieses an die nächste Generation weitergegeben wird. Eine Ressourcenverschwendung ohnegleichen. In Kombination mit einer im internationalen Vergleich katastrophalen allgemeinmedizinischen Ausbildung wird sich die zukünftige Generation von Allgemeinmedizinern, falls sie überhaupt noch den Weg in die Praxis antritt, noch weniger zutrauen. Immer mehr von ihnen werden sich auf die Gesund- und Krankschreibung, das Ausstellen und Weiterverordnen von Rezepten, Vorsorgeuntersuchungen, komplementärmedizinische Angebote und die Behandlung geringfügiger Beschwerden beschränken. Im Zweifelsfall erfolgt die Überweisung zum nächstgelegenen Facharzt. Auf ein Honorierungssystem, das Versorgungsqualität, Engagement und professionelle Kompetenz in der Allgemeinmedizin belohnt, werden auch sie wohl noch lange warten müssen.

Dr. Martin Sprenger
Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, MedUni Graz