Im Mittelpunkt steht die Kontrolle der Entzündung

Asthma bronchiale ist häufig. Beispielsweise liegt die Prävalenz in der Altersgruppe der 40-Jährigen bei fast 6 %. Bei Kindern ist es die häufigste chronische Erkrankung überhaupt. Bei Asthma handelt es sich um eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege, die sich allerdings anfallsartig äußert. Typisch ist eine bronchiale Hyperreagibilität, also eine erhöhte Empfindlichkeit der Bronchien gegenüber Reizen. Der Asthma-Anfall ist charakterisiert durch Bronchospasmus, Ödem der bronchialen Schleimhaut sowie Absonderung von glasigem, zähem Schleim (Dyskrenie). Dies alles resultiert in einer Obstruktion der Atemwege. Diese Obstruktion führt zu „Air Trapping“ – sauerstoffarme Luft verbleibt in der Lunge. Wichtig für die Diagnose ist der Umstand, dass Symptome und Atemflussminderung variabel sind. Subjektiv empfinden Betroffene während des Anfalls Atemnot, Brustenge und Husten. Hinzu kommt häufig, vor allem bei Kindern, ein pfeifendes Atemgeräusch, das sogenannte „Wheezing“.

Spirometrie bei verdächtiger Symptomatik

Diese Symptome sollten immer den Verdacht auf Asthma lenken. Asthma-Auslöser (Trigger) können sehr unterschiedlich sein. Allergene kommen ebenso infrage wie Umweltschadstoffe, Kälte, Anstrengung oder psychische Stressoren. Treten die genannten Symptome auf, unter Umständen ausgelöst durch einen bekannten Trigger, so besteht der nächste diagnostische Schritt im Nachweis einer reversiblen Obstruktion der Atemwege.

Dazu erfolgt zunächst eine Messung der Lungenfunktion. Liefert diese Hinweise auf eine Obstruktion, so ist zu untersuchen, ob es sich um eine reversible oder eine fixierte Obstruktion handelt. Dies geschieht mittels Broncholyse oder durch eine vierwöchige Behandlung mit einem inhalativen Kortikosteroid. Wenn es dabei zu einer Verbesserung der Lungenfunktion im Sinne einer Zunahme der Einsekundenkapazität (FEV1) um mindestens 20 % (und mindestens 200 ml) kommt, so kann ein Asthma diagnostiziert werden.

Allerdings zeigt die Spirometrie außerhalb des Anfalls nicht zwingend auffällige Werte. Ist dies der Fall und besteht klinischer Verdacht auf Asthma, kann die Hyperreagibilität mittels eines Provokationstests mit Metacholin nachgewiesen werden. Ein positiver Test bedeutet eine Asthma-Diagnose. Alternativ kann mit einem Peak-Flow-Meter die variable Lungenfunktion gemessen und dokumentiert werden. Der Peak Flow bietet die Option wiederholter Selbstmessungen über längere Zeit. Zeigt sich dabei eine Variabilität um mehr als 20 %, ist ebenfalls von einer reversiblen Atemwegsobstruktion auszugehen und die Diagnose eines Asthma zu stellen.

Darüber hinaus liefert der Allergiestatus wichtige Informationen. Der Nachweis einer eosinophilen Entzündung erfolgt durch Bestimmung der eosinophilen Granulozyten im Blut oder durch Messung des fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxids (FeNO). Diese zusätzlichen Untersuchungen erlauben die Zuordnung der individuellen Erkrankung zu einem bestimmten Asthma-Phänotyp und zu einer personalisierten Therapie. Dies betrifft besonders die eosinophile Entzündung, die bei der Mehrzahl der Patienten mit schwerem Asthma vorliegt und für die es spezifische Therapien gibt. Durch die Phänotypisierung kann die Behandlung der Erkrankung deutlich verbessert werden.

Bei Asthma auch an Komorbiditäten denken

Auch an mögliche Komorbiditäten ist, insbesondere bei Patienten mit spät beginnendem (late onset) Asthma zu denken, da diese das Asthma und seine Symptome direkt und indirekt beeinflussen können. Zu nennen sind hier beispielsweise eine allergische oder nicht-allergische Rhinitis, ein gastroösophagealer Reflux (GERD), Adipositas oder auch psychiatrische Zustandsbilder wie Panikattacken. Jede allergische Morbidität sollte den Verdacht auch in Richtung Asthma lenken.

Die Therapie eines unkomplizierten Asthmas kann im allgemeinmedizinischen Bereich erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass das Therapieziel Symptomkontrolle erreicht wird. Gelingt dies nicht, ist die Therapie unzureichend oder wird, beispielsweise aufgrund einer falschen Inhalationstechnik, unzureichend angewandt. Patientenschulung ist daher von entscheidender Bedeutung.

Auch Komorbiditäten können einem Therapieerfolg im Weg stehen. Dies betrifft beispielsweise eine nicht mitbehandelte Rhinosinusitis. Nicht zuletzt kann ein mangelnder Erfolg einer Asthma-Therapie seine Ursache auch in einer Fehldiagnose haben, wobei als wichtigste Differenzialdiagnose die COPD infrage kommt.

Unkontrolliertes Asthma ist ebenso zu vermeiden wie Asthma-Exazerbationen. Besteht keine oder unzureichende Kontrolle, so ist eine Therapie zu beginnen bzw., wenn bereits eine Therapie besteht, diese zu eskalieren. Geschieht dies nicht, besteht die Gefahr einerseits akuter, unter Umständen lebensbedrohlicher Verschlechterungen und andererseits bleibender Schäden an den Atemwegen (Remodelling). Generell ist eine fehlende oder mangelhafte Symptomkontrolle als Risikofaktor für den weiteren Verlauf zu werten. Weitere Risikofaktoren sind unter anderem fortgesetzte Allergenexposition, Rauchen oder Eosinophilie.

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Therapie nach dem Stufenschema von GINA

Die Behandlung des Asthmas erfolgt nach dem Stufenschema der Global Initiative for Asthma (GINA)¹. Die Basis der Therapie bildet in jedem Lebensalter und bei jedem Schweregrad ein inhalatives Kortikosteroid, vorzugsweise in Kombination mit Formoterol, einem langwirksamen inhalativem Betamimetikum (LABA) mit schnellem Wirkeintritt. Als Bedarfsmedikation kann Formoterol also kurzwirksame Betamimetika (SABA) ersetzen. In diesem Fall spricht man von einer MART (Maintenance and Reliever Therapy). Diese MART wird von GINA als bevorzugte Therapie auf den Stufen 1 (Patient wird seltener als zweimal im Monat symptomatisch) und Stufe 2 (Symptome an weniger als 4–5 Tagen in der Woche) empfohlen. Ab Stufe 3 soll ICS-Formoterol täglich in niedriger und ab Stufe 4 täglich in mittlerer Dosierung inhaliert werden. Stufe 5 bedeutet schweres Asthma und damit eine weitere Eskalation der Therapie mit einem zusätzlichen langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) oder in Abhängigkeit vom Phänotyp einem Biologikum. Auf Stufe 5 können auch systemische Kortikosteroide notwendig werden, die aufgrund der erheblichen Langzeittoxizitäten jedoch so zurückhaltend wie möglich eingesetzt werden sollten. GINA sieht auch einen alternativen Track vor, bei dem auf Stufe 1 bei Bedarf ein ICS zusammen mit einem SABA und auf Stufe 2 täglich ICS inhaliert wird. Der Einsatz von SABA als Reliever-Monotherapie entspricht nicht mehr den Empfehlungen der Fachgesellschaften und wird als gefährlich eingestuft. Entscheidet man sich für Track 2, besteht die Gefahr, dass die Patienten das ICS eigenmächtig absetzen und so bei einer SABA-Monotherapie ankommen, die mit erhöhter Mortalität assoziiert ist.

Kindliches Wheezing vergeht häufig von selbst

Die genannten Empfehlungen gelten für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren. Für kindliches Asthma bestehen sowohl hinsichtlich der Diagnostik als auch der Therapie abweichende Empfehlungen. Dabei ist im Vorschulalter der Begriff Asthma umstritten, da viele Kinder insbesondere im Zusammenhang mit Infekten Episoden einer obstruktiven Bronchitis, erkennbar am pfeifenden Atemgeräusch („Wheezing“) durchmachen. Diese Wheezing-Episoden verschwinden oft wieder, wenn das Kind älter wird. Auch ist bei sehr jungen Kindern unter fünf Jahren eine Asthma-Diagnostik kaum durchführbar. Für die Diagnostik bei Kindern ab fünf Jahren wurde von der europäischen Pulmologiegesellschaft ERS eine Leitlinie entwickelt, die die zentrale Rolle der Spirometrie hervorhebt.²

Das GINA-Stufenschema der Asthma-Therapie ist bei Kindern im Alter bis zu fünf Jahren auf vier Stufen reduziert. Stufe 1 bedeutet, dass das Kind im Rahmen viraler Infekte Wheezing entwickelt. In diesem Fall wird eine intermittierende, auf die Zeit des Infekts beschränkte Behandlung mit ICS empfohlen. Ist der Infekt abgeklungen, wird das ICS abgesetzt. Stufe 2 ist erreicht, wenn mindestens drei Wheezing-Episoden pro Jahr auftreten. Die empfohlene Behandlung besteht in niedrig dosiertem, täglichem ICS. Auf Stufe 3 soll die ICS-Dosis verdoppelt und auf Stufe 4 ein spezialisiertes Zentrum hinzugezogen werden. Besonders wichtig ist bei Kindern die Wahl des richtigen Inhalers, der bei jüngeren Kindern ein Dosierinhalator mit Spacer sein sollte.

Referenzen: