Altersdepression und Demenz zuverlässig unterscheiden

Am FomF Allgemeine Innere Medizin erläuterte Dr. Christoph Linnemann, Leitender Arzt am Zentrum für Alterspsychiatrie der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel, die Problematik anhand eines Fallbeispiels: Eine 73-jährige Patientin wurde mit zunehmender Überforderung im Alltag, Interessenlosigkeit, Einschlafstörungen und kognitiven Defiziten zur psychiatrischen Abklärung überwiesen. Drei Monate zuvor hatte ihr Hausarzt ein trizyklisches Antidepressivum verschrieben, das ihren Schlaf deutlich verbesserte.

Liegt bei dieser Patientin eine Altersdepression, eine Demenz oder eine Kombination beider Erkrankungen vor? Die kraniale Kernspintomografie war altersentsprechend unauffällig. Dr. Linnemann rät im Fall einer schweren Depression von einer neuropsychologischen Testung ab, da die Patienten ihr Potenzial nicht abrufen können und die Ergebnisse schwer zu interpretieren sind. Erst nach einer Remission ist eine solche Testung sinnvoll.

Altersdepression: hohes Risiko für Suizidalität

Depression ist die häufigste psychische Erkrankung bei älteren Menschen, wird jedoch oft nicht richtig diagnostiziert und behandelt. Ein Grund dafür ist die verbreitete Ansicht, dass Depression ein normaler Bestandteil des Alterns sei. Dr. Linnemann betonte, dass sich die Depression im Alter deutlich vom normalen Alterungsprozess unterscheidet.

Das klinische Bild ist geprägt von Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie somatischen Symptomen wie gastrointestinalen oder funktionellen kardialen Beschwerden, Schlafstörungen oder Agitation. Während jüngere Patienten klassischerweise über Traurigkeit oder sexuelle Beeinträchtigungen klagen, wird dies im höheren Lebensalter seltener berichtet. Dr. Linnemann wies darauf hin, dass Depression im Alter ein Hauptrisikofaktor für Suizidalität ist und häufig mit körperlichen Erkrankungen wie Parkinson, Schlaganfällen oder chronischen Schmerzen einhergeht.

Gerade im Anfangsstadium ist es oft schwierig, eine Depression von einer Demenz zu unterscheiden, denn kognitive Symptome sind bei der Depression häufig. Dr. Linnemann hat die Erfahrung gemacht, dass Patienten, die sich ständig über kognitive Einschränkungen beklagen, eher eine Depression haben, während Patienten, die ihre kognitiven Einschränkungen eher bagatellisieren und die Fassade gut wahren können, eher eine Alzheimer-Demenz haben.

Biomarker helfen bei der Differenzialdiagnose

Es gibt einen großen Überlappungsbereich mit Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, gedrückter Stimmung, Interessenverlust, vermindertem Antrieb und sozialem Rückzug. Oft ist unklar, ob es sich eher um eine affektive Störung oder kognitive Beeinträchtigungen handelt. Über den Zusammenhang gibt es mittlerweile einige Hypothesen über gemeinsame Pathways, die aber nur einen kleinen Teil der Assoziation erklären.

Eine frühzeitige Differenzialdiagnostik ist essenziell, um therapeutische Maßnahmen gezielt einzuleiten. Viele Messinstrumente, die in der Klinik zum Einsatz kommen, wie die Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale und die Hamilton Depression Rating Scale, sind für schwere Demenzen nicht validiert. Die strukturelle Bildgebung mittels kranialer MRT kann Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung liefern. Sie ist aber bei vielen älteren Patienten ohne ausgeprägte Atrophien oft nicht wegweisend, erklärte Dr. Linnemann.

In den letzten Jahren untersuchte man vermehrt fluide Biomarker zur differenzialdiagnostischen Unterstützung. Neurofilament light chain (NfL), ein unspezifischer Marker für axonale Schädigung, konnte in mehreren Studien als potenzieller Prädiktor für neurodegenerative Prozesse und klinischen Progress bei präsymptomatischer Alzheimer-Demenz validiert werden.

Niedrige NfL-Werte sprechen eher für eine primäre Depression, während erhöhte Werte auf eine neurodegenerative Pathologie hinweisen können. "Es gibt auch gute Daten, die zeigen, dass man eine primärpsychiatrische Erkrankung wie Schizophrenie, Depression und bipolare Störung gut von einem neurodegenerativen Prozess differenzieren kann", so Dr. Linnemann. Dies ließ sich insbesondere für frontotemporale Demenzen zeigen. "Deshalb werden nicht nur das NfL, sondern auch andere Biomarker in den nächsten Monaten und Jahren in die klinische Diagnostik einfließen."

Therapie-Empfehlungen sind nicht einheitlich

Bei der Behandlung der Depression im Alter sind anticholinerg wirksame Präparate zu meiden. Die internationalen Leitlinien formulieren sehr vorsichtig, dass antidepressive Medikamente zur Behandlung von Depressionen bei Demenz in Betracht gezogen werden können. Die die Erkenntnisse sind allerdings uneinheitlich. Aus den Empfehlungen lässt sich ableiten, auf jeden Fall einen Therapieversuch zu starten. Dabei sollten eher neuere Präparate zum Einsatz kommen, weil sie den Trizyklika überlegen sind.

Aufgrund seiner antidepressiven und potenziell prokognitiven Eigenschaften stellt Vortioxetin eine interessante Option dar, erklärte Dr. Linnemann. So belegt eine Metaanalyse (1) von randomisierten kontrollierten Studien den Effekt von Vortioxetin auf kognitive Beeinträchtigungen bei Depression, gemessen an der Verbesserung im DSST (Digit Symbol Substitution Test). Dieser erfasst die Funktion mehrerer kognitiver Domänen, die bei Depression betroffen sind. Die offene Memory-Studie (2) untersuchte Vortioxetin in flexibler Dosierung (5–20 mg) bei Patienten zwischen 55 und 85 Jahren mit Depression und Demenz. Dabei zeigte sich sowohl ein signifikanter Effekt auf die Depression als auch auf die Kognition und die Alltagsfunktionalität.

Nicht erhöhte NfL-Werte sprachen für Depression

Zurück zu der Patientin: Die NfL-Werte waren nicht erhöht und so setzten Dr. Linnemann und sein Team auf die Behandlung der Depression. Die Patientin wurde in ein spezielles Psychotherapie-Programm aufgenommen und erhielt zusätzlich Vortioxetin. Nach acht Wochen war sie so weit remittiert, dass eine neuropsychologische Testung möglich war. Dabei zeigte sich, dass keine kognitive Einschränkung vorlag und die Demenzkriterien nicht erfüllt waren.