ESCMID Global 2025: Neue WHO-Leitlinie bakterielle Meningitis

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich daher im Jahr 2020 zum Ziel gesetzt, diese Erkrankung innerhalb von zehn Jahren zu bezwingen. Der Aktionsplan beinhaltet zum einen die Elimination von Meningitis-Epidemien in Subsahara-Afrika, also in jenen 26 Ländern, die den „Meningitis-Gürtel“ stellen. Zum anderen wird die Reduktion der durch Impfung verhinderbaren Fälle um 50% und Todesfälle um 70% sowie und die Verringerung der bleibenden neurologischen Schäden angestrebt.

Darüber hinaus sollen Initiativen gesetzt werden, die auf die Verbesserung der Lebensqualität nach einer Erkrankung zielen. Um diese Ziele zu erreichen, wurden für die WHO-Strategie zur Eradikation der bakteriellen Meningitis fünf miteinander verbundene Säulen (Prävention, Diagnose und Behandlung, Surveillance, Behandlung von Langzeitschäden und Unterstützung von Erkrankten, Advocacy/Interessensvertretung) definiert.¹ Die Entwicklung von Behandlungsrichtlinien, die auf der ganzen Welt einsetzbar und gültig sind und Behandlungsstandards definieren, wurde als wichtiger Meilenstein der WHO-Kampagne gesehen.

Einheitliche Empfehlungen für die Meningitis-Versorgung weltweit

Fast zeitgleich mit der Eröffnung des Kongresses ESCMID Global 2025 in Wien wurde auch die WHO-Leitlinie zur bakteriellen Meningitis veröffentlicht. Bislang gab es keine WHO-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Behandlung. Die Notwendigkeit einer solchen Leitlinie wird nicht nur mit der Notwendigkeit weltweiter und aktueller Standards begründet. Meningitis ist nach Schlaganfall, Migräne und Demenz die vierthäufigste neurologische Erkrankung in Bezug auf den Verlust an behinderungsbereinigten Lebensjahren (DALY), einem Maß für die Krankheitslast, definiert als Summe der Lebensjahre, die aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen verloren gehen.²

Die Eckpunkte der neuen WHO-Leitlinie wurde nun von Prof. Matthijs C. Brouwer vom UMC Amsterdam, Niederlande, im Rahmen der Guideline Session zu ZNS-Infektionen vorgestellt. Er berichtete über eine Erstellung in einer Rekordzeit von 18 Monaten, es waren 26 Expertinnen und Experten beteiligt, alle sechs WHO-Regionen waren vertreten. Unterstützt durch 46 WHO-Mitarbeitende wurden Antworten zu insgesamt 20 PICO-Fragen nach dem GRADE-System erarbeitet, um je nach Evidenz „good practice statements“ oder „Empfehlungen“ formulieren zu können. Die umfangreiche ist auf der Webseite der WHO abrufbar.⁴ In Tabelle 1 sind die grundlegenden PICO-Fragen vereinfacht aufgelistet.

Diagnostik

Lumbalpunktion. Good practice statement: Bei Personen mit Verdacht auf akute Meningitis soll die Lumbalpuktion (LP) so bald wie möglich erfolgen. Die LP sollte nach Möglichkeit vor dem Beginn der antimikrobiellen Therapie durchgeführt werden, wenn keine spezifische Kontraindikation oder Gründe für eine Verzögerungen vorliegen. Zu den Kontraindikationen zählen:

• suspizierte oder bekannte Gerinnungsstörungen oder -erkrankungen,
• direkt oder in räumlicher Nähe der lumbalen Punktionsstelle befindliche Haut- oder Weichteilinfekte oder vermuteter spinaler Epdiuralabszess,
• hämodynamische oder respiratorische Beeinträchtigung mit Notwendigkeit zur Stabilisierung und
• Vorliegen eines Risikos für zerebrale Einklemmung.

Liquoranalyse. Starke Empfehlung: Bei Personen mit Verdacht auf eine akute Meningitis sollen folgende Parameter im Liquor analysiert werden: Gram-Färbung, Leukozyten (Gesamtzahl und Differenzierung), Protein- und Glukose Konzentration sowie Glukose-Ratio (Liquor zu Blut).

Bedingte Empfehlung: Liquor-Laktat-Werte sind dann von diagnostischer Relevanz, wenn diese vor Einleitung der Antibiose bestimmt wurden.

Mikrobiologie. Good practice statement: Die Bakterienkultur des Liquors und Testung des Erregers auf antimikrobielle Suszeptibilität sind der Goldstandard für die Charakterisierung des Erregers.

Starke Empfehlung: PCR-basierte Tests auf relevante Pathogene sollen im Liquor durchgeführt werden.

Untersuchungen im Blut. Good practice statement: Blutkulturen sollen so früh wie möglich abgenommen werden, nach Möglichkeit noch vor der Einleitung der antimikrobiellen Therapie.

Bedingte Empfehlung: Eine Bestimmung der weißen Blutkörperchen (Gesamtleukozytenzahl und Differenzialblutbild) soll erfolgen, wenn die Ressourcen vorhanden sind. Ebenso C-reaktives Protein oder Procalcitonin.

Zerebrale Bildgebung. Starke Empfehlung: Bei Personen mit Verdacht auf eine akute Meningitis muss eine zerebrale Bildgebung nicht standardmäßig erfolgen. In Tabelle 1 sind jene Gegebenheiten angeführt, die eine zerebrale Bildgebung erfordern, um eine raumfordernde Läsion vor LP auszuschließen.

Starke Empfehlung: Die rasche Einleitung einer antimikrobiellen Therapie soll durch Verzögerung von Bildgebung oder LP nicht beeinträchtigt werden.

Therapie

Good practice statement: Kinder und Erwachsene mit Verdacht auf akute Meningitis sollen rasch an eine hierfür geeignete Gesundheitseinrichtung aufgenommen oder transferiert werden, um eine adäquate Behandlung zu gewährleisten.

Starke Empfehlung: Bei Kindern und Erwachsenen mit Verdacht auf eine akute Meningitis soll die intravenöse antimikrobielle Therapie so früh wie möglich eingeleitet werden.

Wahl des Antibiotikums

Starke Empfehlung: Kinder und Erwachsene: Ceftriaxon oder Cefotaxim (empirische Behandlung mit intravenösem Chloramphenicol mit Benzylpenicillin, Ampicillin oder Amoxicillin nur, wenn Ceftriaxon oder Cefotaxim nicht sofort erhältlich sind); zusätzlich Ampicillin oder Amoxicillin bei Risiko für Listeria monozytogenes (Alter >60 Jahre, Immunsuppression durch Medikamente oder Erkrankung – Organtransplantation, maligne Erkrankung, fortgeschrittene HIV-Erkrankung, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Alkoholkrankheit – oder Schwangerschaft).

Bedingte Empfehlung: Überlegung für zusätzliche Gabe von Vancomycin oder Rifampicin bei hohem Risiko für einen resistenten Streptococcus-pneumoniae-Stamm.

Dauer der Antibiose – Abbruchszenarien

Nicht-epidemisches Setting. Bedingte Empfehlung: Kinder und Erwachsene mit suspizierter oder möglicher akuter bakterieller Meningitis und ohne Erregernachweis: Bei klinischer Besserung kann die Beendigung der empirischen Antibiose nach sieben Tagen erwogen werden.

Meningkokken-Epidemie. Starke Empfehlung: Kinder und Erwachsene mit suspizierter oder möglicher akuter Meningokokken-Meningitis: empirische parenterale Antibiose mit Ceftriaxon für fünf Tage.

Pneumokokken Epidemie. Bedingte Empfehlung: Kinder und Erwachsene mit suspizierter oder möglicher Pneumokokken-Meningitis: empirische parenterale Antibiose für zehn Tage.

Post-Expositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis

Sporadische Erkrankung. Starke Empfehlung: Einmalig parenterales Ceftriaxon oder orales Ciprofloxaxin* als Chemoprophylaxe für Personen mit engem Kontakt bei im Labor bestätigter Meningokokken-Erkrankung und in Übereinstimmung mit den bekannten antimikrobiellen Resistenzen.

Im Setting einer großflächigen Epidemie. Starke Empfehlung: Einmalig parenterales Ceftriaxon oder orales Ciprofloxaxin* als Chemoprophylaxe für Personen mit engem Kontakt bei klinisch suspizierten Fällen einer Meningokokken-Erkrankung, und in Übereinstimmung mit den bekannten antimikrobiellen Resistenzen.

Adjuvanter Einsatz von Kortikosteroiden

Nicht-epidemisches Setting bei Kindern und Erwachsenen, wenn LP möglich. Starke Empfehlung: Verabreichung von Kortikosteroiden** mit der ersten Antibiotikadosis bei suspizierter akuter bakterieller Meningitis, nach Ausschluss von Kontraindikationen.

Nicht-epidemisches Setting bei Kindern und Erwachsenen, wenn keine LP möglich. Bedingte Empfehlung: Verabreichung von Kortikosteroiden** mit der ersten Antibiotikadosis bei hochgradigem Verdacht auf akute bakterielle Meningitis, nach Ausschluss von Kontraindikationen.

Meningokokken-Epidemie. Starke Empfehlung: Kein routinemäßiger Einsatz von Kortikosteroiden** bei suspizierten oder möglichen Fällen.

Pneumokokken-Epidemie. Starke Empfehlung: Verabreichung von Kortikosteroiden** mit der ersten Antibiotikadosis bei suspizierten oder möglichen Fällen.

Foto: Chris Hirschhäuser

Prim. Ao. Univ.-Prof. Dr. Johann Sellner

Prof. Sellner leitet die Abteilung für Neurologie am Landeskrankenhaus Mistelbach-Gänserndorf und ist mit der Karl Landsteiner Universität für Gesundheitswissenschaften in Krems affiliiert.

johann.sellner@mistelbach.lknoe.at

Supportive Maßnahmen

Osmotische Therapie. Bedingte Empfehlung: Kein routinemäßiger Einsatz von Glycerol bei Kindern und Erwachsenen mit suspizierter, möglicher oder bestätigter akuter bakterieller Meningitis.

Flüssigkeitsmanagement. Bedingte Empfehlung: Keine routinemäßige Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr bei Kindern und Erwachsenen mit suspizierter, möglicher oder bestätigter akuter bakterieller Meningitis.

Antikonvulsive Therapie. Bedingte Empfehlung: Bei Kindern und Erwachsenen mit akut symptomatischen epileptischen Anfällen im Zuge der bakteriellen Meningitis kann die antikonvulsive Medikation nach drei Monaten abgesetzt werden, wenn in diesem Zeitraum keine weiteren epileptischen Anfälle aufgetreten sind.

Beurteilung von neurologischen Schäden

Audiologische Testung. Starke Empfehlung: Bei an bakterieller Meningitis erkrankten Kindern und Erwachsenen soll unabhängig vom Erreger eine audiologische Testung vor Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen. Falls dies nicht möglich ist, binnen vier Wochen nach Entlassung. Bei Vorliegen einer Hörstörung sollten rehabilitative Maßnahmen so rasch wie begonnen werden.

Neurologische Beeinträchtigung. Starke Empfehlung: Bei an bakterieller Meningitis erkrankten Kindern und Erwachsenen soll unabhängig vom Erreger eine Beurteilung der neurologischen Schäden vor Entlassung später aus dem Krankenhaus und erneut für vier Wochen erfolgen. Für die rehabilitativen Maßnahmen sind pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen zu berücksichtigen.

Zusammenfassung

Die neue WHO-Leitlinie zur bakteriellen Meningitis ist evidenzbasiert und wurde nach dem GRADE-System erstellt. Sie wurde für den Einsatz auf allen Kontinenten der Welt konzipiert und soll die Patientenversorgung durch Qualitätsstandards in der Diagnostik und Therapie optimieren.

Erstmals werden differenziert Therapiedauer sowie Abbruchkriterien für die antimikrobielle Therapie und die adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden für eine sinnvolle Rationalisierung von Ressourcen und Verhinderung von unnötigen Therapien vorgeschlagen. Es finden sich auch zahlreiche Neuerungen für die klinische Praxis, jene zur zerebralen Bildgebung und Einsatz von Kortikosteroiden sind im Vergleich mit den Empfehlungen vorangehender Leitlinien in Tabelle 3 angeführt. Es werden nun auch Vorgehensweisen im sporadischen vs. epidemischen Setting unterschieden. Darüber hinaus wurden Langzeitfolgen und rehabilitative Maßnahmen berücksichtigt.

*Bedingte Empfehlung: Alternativ Rifampicin wenn Ceftriaxon oder Rifampicin nicht verabreicht werden kann

**Dexamethason ist das Mittel der Wahl, alternativ können Methylprednison oder Hydrokortison eingesetzt werden. Die Therapiedauer ist abhängig vom Erregernachweis: 4 Tage im Falle von Streptococcus pneumoniae oder Haemophilus influenzae. Die Behandlung mit Kortikosteroiden kann bei Vorliegen anderer Erreger vorzeitig beendet werden.