Assistierter Suizid: „Niemand ist eine Insel“

Theo Boer: Nein, meines Erachtens ist es nicht zu streng. Es ist für mich ziemlich liberal, allerdings finde ich es gut, dass die Tötung auf Verlangen weiterhin verboten bleibt. Denn wie ich in dem Interview gesagt habe, wenn man dem Arzt die Möglichkeit gibt, den Patienten zu töten, dann bringt das Angebot auch eine Nachfrage. Wenn man nur Beihilfe zur Selbsttötung anbietet, sind die Zahlen wesentlich niedriger. Von daher ist die österreichische Lösung die bessere, allerdings denke ich, dass die Befürworter, für das Recht auf einen eigenen Tod wahrscheinlich in Kürze mit neuen Forderungen daherkommen und sagen: Was ist, wenn ein Patient sich nicht selbst umbringen kann, z.B. weil der Krebs zu weit vorangeschritten ist? Oder wenn er es einfach selber nicht kann, aus psychischen Gründen? Beinhalten die Kriterien auch, dass von einem ernsthaften Leiden die Rede sein muss oder von einer medizinischen Diagnose?

Das Leiden muss die betroffene Person „in ihrer Lebensführung dauerhaft beeinträchtigen“. Es ist auch verankert, dass die sterbewillige Person das Medikament selbst einnehmen bzw. die Sonde selbst auslösen muss. Freilich, bei vollständiger Lähmung kann man das auch nicht, selbst wenn eine Kommunikation über die Augen möglich ist.

Boer: Nein, das kann man nicht. Von daher könnte man schon von einer gewissen Rechtsungleichheit bei Patienten sprechen. Aber die Alternative – Rechtsgleichheit durch eine weitgehende Liberalisierung – wäre das größere Übel.

Sie betonen immer wieder, dass Befürworter nicht aufgeben. In den Niederlanden hat es damals im Parlament sogar einen Antrag auf aktive Sterbehilfe für ALLE alten Menschen gegeben. Andererseits haben Sie auch gesagt, dass da selbst die Befürworter zurückrudern wollen?

Boer: Das stimmt. Die neue Regierung, eine Koalition, wurde am 10.01.2022 vereidigt, und da sind auch zwei christdemokratische Parteien wieder drinnen, die mit einer freien Frage im Parlament, ohne Fraktionszwang, zugestimmt haben. Die Ausweitung der aktiven Sterbehilfe für alle alten Leute wird in den kommenden eineinhalb Jahren im Parlament diskutiert, aber man sieht man schon, dass sogar Befürworter sagen: Die, die wörtlich das Recht für sich in Anspruch nehmen wollen, sich selbst zu töten, finden schon Wege, das auf eine humane Weise zu tun. Da braucht man eigentlich den Arzt nicht mehr. Viele ehemalige Befürworter befürworten schon die – ich möchte fast sagen – „traditionelle“ aktive Sterbehilfe bei sehr Kranken, psychisch wie auch physisch, aber dass man einfach aufgrund des Alters eine Beihilfe zum Selbstmord anbietet, geht ihnen zu weit.

In den Niederlanden ist als erstes Land der Welt 2002 sowohl aktive Sterbehilfe als auch assistierter Suizid legalisiert worden. Nun ist es bemerkenswert, dass aktive Sterbehilfe, wie Sie schon gesagt haben, häufiger in Anspruch genommen wird als Beihilfe zum Suizid. Warum ist das so? Übertrage ich da nicht ein bisschen die Verantwortung auf andere, wenn ich sterben will, mich aber lieber für aktive Sterbehilfe entscheide, bevor ich meinem Leben – mit Hilfe – selbst ein Ende setze?

Boer: Ich weiß nicht, ob ich Ihre Frage richtig verstehe. Aber ich würde schon sagen, die Tatsache, dass sich 97 Prozent aller Patienten für aktive Sterbehilfe statt Beihilfe zur Selbsttötung aussprechen, bedeutet schon, dass man die Entscheidung zwar nicht dem Arzt überlässt, aber zusammen mit dem Arzt treffen will und dass man auch die Handlung selbst – die zweifellos allerschwerste Handlung, die man machen kann, nämlich sich selbst umzubringen – selber nicht fertig bringt.

Ethisch-moralisch gesehen: Wieso soll man es dann ermöglichen, dass ein anderer die Kraft aufbringt, was ich selber nicht schaffe?

Boer: [längere Pause] In anderen Umständen versteht man das ja auch. Operieren kann man sich selber auch nicht. Von daher ist eine gewisse Logik drin: Ich überlasse das einem Beruf, der das öfters macht und der ganz genau weiß, wie man es macht. Das ist natürlich nicht nur eine technische Verantwortungsteilung, sondern eben eine moralische. Dass man sagt, wenn der Arzt schon diese Handlung durchführt, dann wird es doch wohl gut sein. Der Arzt, dem man sein Leben lang vertraut hat, wenn der sagt, ja, ich töte Sie auf Ihr Verlangen, dann entlastet man wahrscheinlich sowohl das eigene Gewissen wie auch das der Angehörigen.

Soweit ich das Gesetz in Österreich gelesen und verstanden habe, kann jede dazu bereite Person beim Suizid assistieren, also auch Angehörige, wie ist das in Holland?

Boer: Nein, bei uns nicht. Die Beihilfe zum Suizid ist wie auch die aktive Sterbehilfe ausschließlich durch den Arzt gestattet.

Auch nicht eine Pflegeperson?

Boer: Nein, bei uns darf das nur der Arzt. Pflegepersonen dürfen die Infusion vorbereiten, aber der Arzt dreht sie auf. Diese Vorhilfe ist aber keine Pflicht, und Krankenschwestern machen da unter Umständen auch nicht mit.

Nun kritisiert etwa der Verein für selbstbestimmtes Sterben das Werbeverbot als unsachlich, weil man womöglich niemanden findet, der einem hilft: Sowohl der Arzt kann sagen, nein, ich kläre nicht auf, der Apotheker kann es ablehnen, das tödliche Medikament auszugeben. Es wird derzeit ausgearbeitet, wie man Angebot und Patienten zusammenbringt, denn „Hinweise“ sind erlaubt. Wenn jetzt ein Sterbewilliger niemanden findet, nutzt ihm das Gesetz auch nichts, dann ist es ja zahnlos. Auf der anderen Seite stehen Initiativen, die sich für "Assistenz zum Leben" einsetzen. Was kann man machen, auf beide Seiten einzugehen, ohne einen Dammbruch zu riskieren?

Boer: Das finde ich schwer zu beurteilen. Grundsätzlich kann man sagen: Wenn man davon ausgeht, dass es sich bei der Tötung auf Verlangen oder der Beihilfe zum Suizid um eine extreme Ausnahme handelt, wenn man das wie in Holland als letzte Ausnahme sieht, dann bleibt es immerzu fraglich, ob alle, die das wollen, es auch bekommen können. Zum Kern der Sache gehört, dass Ausnahmen eben Ausnahmen bleiben anstatt eine normale medizinische Handlung zu werden. Wenn die Befürworter von einer Rechtsungleichheit sprechen, dann sprechen sie im Grunde von der Beihilfe zum Suizid als von einem Recht, einer normalen medizinischen Behandlung. Ich glaube, die meisten Ärzte würden sagen: Nein, es ist kein Recht, aber es kann höchstens notfalls gestattet werden. Dass dies von einigen als eine Art von Rechtsungleichheit erfahren wird, darf so sein, aber wie liberal man es auch organisiert, es tauchen sowieso immer neue Grauzonen auf.

Sie waren einmal vor langer Zeit für Sterbehilfe, dann irgendwann nicht mehr. Gibt es einen Augenblick, ein Schlüsselerlebnis, weshalb Sie Ihre Haltung geändert haben?

Boer: [überlegt] Das ging eigentlich langsam. Ich war ja neun Jahre Gutachter bei der Prüfungskommission, von 2005 bis 2014, und in zehn Jahren haben sich die Zahlen verdreifacht. In den Anfangsjahren war ich wirklich überzeugt, dass die aktive Sterbehilfe gut reglementiert war und von daher von allen als eine extreme Ausnahme betrachtet wurde. Aber wir haben in den Jahren während meiner Mitgliedschaft gesehen, dass es sich von einer Ausnahme zu einer normalen Sterbeweise entwickelt hat. Da ist mir und anderen eingeleuchtet, dass die legale Möglichkeit der aktiven Sterbehilfe eine immer höhere Nachfrage erzeugt. Dazu kam, dass mir zusehends deutlich wurde, dass die Befürworter sich mit Kompromissen nicht zufrieden geben. Wer das denkt, halte ich – auch durch meine internationalen Erfahrungen – mittlerweile für naiv. Die meisten Befürworter haben auf dem Horizont ein eindeutiges Ziel, nämlich die totale Freigabe jeglicher Form von Sterbehilfe. Für sie ist ein Kompromiss immer nur ein „stepping stone“ in Richtung weiterer Liberalisierung. Wenn das stimmt, werden wir in den kommenden Jahren auch in Österreich und Deutschland Stimmen derer hören, die sagen: Warum nur Beihilfe zum Suizid und nicht auch Tötung auf Verlangen? Warum nur bei terminalen Krankheiten und nicht auch bei chronischen? Warum nur bei psychisch Kranken und nicht auch bei psychischem Leiden? Warum nur bei medizinischem Leiden und nicht auch bei z.B. dauerhaftem sozialen oder finanziellen Leiden? Warum nur bei Menschen, die eine Bitte einreichen können, und nicht auch bei Schwerstleidenden, die sich nicht aussprechen können?

Wollen Sie die Uhr zurückdrehen, wenn Sie könnten?

Boer: Nein, dazu bin ich zu sehr Demokrat. Man kann nur zu anderen Ländern sagen: Macht nicht denselben Fehler. Die Uhr zurückzudrehen, geht sowieso nicht. Das Prinzip vom Dammbruch besagt ja, dass wenn er gebrochen ist, das Wasser nicht mehr zurück in den Speicher geht. Ich plädiere jetzt nur dafür: Lassen wir in keinem Punkt mehr eine weitere Liberalisierung zu. Lasst uns die Praxis weder liberalisieren noch einschränken, sondern sie einfach so lassen, wie sie ist. Hoffentlich ergibt sich damit ein Freiraum für offene gesellschaftliche Diskussionen, ob dasjenige, was legal möglich ist, auch moralisch und medizinisch wünschenswert ist.

Aber ist es nicht alarmierend, wenn in bestimmten Stadtteilen 14–17 Prozent aller Todesfälle auf aktive Sterbehilfe zurückgehen? Man braucht ja auch die Ärzte dazu. Und ist das „Kompetenzzentrum Euthanasie“ mit Ärzten, die doch relativ viel verdienen, nicht auch ein Geschäftsmodell?

Boer: Bei den etwa 1.000 Fällen von Tötung auf Verlangen und Beihilfe zum Suizid, die jährlich vom Kompetenzzentrum in Den Haag geleistet werden, liegt ein gewisses Geschäftsmodell schon nahe. Die Ärzte dort verdienen pro Sterbehilfe-Fall mehr als 2.000 Euro. Allerdings muss man sagen, die restlichen 6.000 Fälle werden von Ärzten durchgeführt, die dafür nur 300 Euro bekommen. Ich spreche übrigens nur ungern von finanziellen Motiven, ich glaube, die sind kaum vorhanden.

Gibt es eine Konstellation, wo Sterbehilfe für Sie weiterhin nachvollziehbar ist, wo die vorher genannte Beihilfe zum Leben wie etwa persönliche Assistenz, genug finanzielle Ressourcen, etc. einfach nicht möglich ist oder das Gefühl zur Last zu fallen, nicht weggeht oder die Einsamkeit, weil z.B. schon alle, die man liebt, gestorben sind.

Boer: Ich würde sagen, persönlich ja, aber gesellschaftlich nein. Bei Einzelpersonen würde ich die Bitte um aktive Sterbehilfe oder Beihilfe zum Suizid sowieso nie verurteilen. Aber wenn das gesellschaftlich Standard wird und gesetzlich möglich, ergibt sich eine Dynamik, wo das Problem, das man versucht zu bestreiten, dadurch nur verschlimmert wird. Man löst das Problem der Einsamkeit oder des Alterns ja nicht durch den Tod, ebenso wenig wie Kahlköpfigkeit mit einer Guillotine. Wir müssen zudem ehrlich sein: Es gibt Tragik, gegen die man keine effektiven Maßnahmen treffen kann. In solchen Situationen seinen Bürgern den Tod anzubieten, vermittelt den falschen Schein der Machbarkeit. Es gibt ein internationales Sprichwort: „shit happens“. Das kann mir und es kann Ihnen passieren. Und genau mit dem Unlösbaren muss man klarkommen. Da habe ich eine Inspiration von der Stoa, der griechischen philosophischen Strömung, die sagt: Das Leben ist halt schwer. Punkt. Wir müssen uns auch gegen das Leiden härten. Und ich glaube, da sind wir in der ganzen westlichen Welt eine Kultur auf einer falschen Spur, wo wir denken, dass wir irgendwie verpflichtet sind, Tragik und großes Leiden unter allen Umständen aus dem Weg zu räumen. Während Leben können auch heißt, mit Tragik umgehen können und sich vorbereiten auf Jahre, die weniger schön sind.

Aber nicht nur Pflegekräfte wissen zu berichten: Leiden wird eher ausgehalten, wenn jemand da ist, der es mit einem aushält. Wie stark hängt der Sterbewunsch von der Reaktion des Umfeldes ab? Zwei Szenarien: Eine todkranke Krebspatientin wollte sich umbringen, bevor sie völlig bettlägerig wurde. Die Tochter hat im Affekt entrüstet geschimpft: „Das kommt überhaupt nicht in Frage, da musst du durch, egal was kommt – ich will ich keine Mutter, die sich aufgehängt hat.“ Die Mutter war baff, es hat sie so nachdenklich gemacht, dass das nie wieder Thema war, bis zum leidvollen Schluss. Das zweite Beispiel: Ähnliche Situation, der Tochter bricht es das Herz, sie hätte ihre leidende Mutter lieber noch länger bei sich, möchte aber ihrem Wunsch nach Sterbehilfe entsprechen, weil die Mutter ja klar sagt, dass sie keinesfalls weiter leiden will. Wie können Angehörige unterscheiden, ob der Sterbewunsch nicht ein Hilfeschrei ist? Und fällt im zweiten Beispiel, ich helfe dir beim Suizid, nicht die Hoffnung weg?

Boer: Ja, das stimmt. Die Bitte um aktive Sterbehilfe oder zur Beihilfe zur Selbsttötung ist weitgehend abhängig von sozialen Faktoren. Das kann in verschiedene Richtungen gehen. Es kann tatsächlich sein, dass ein Patient mittels einer Bitte um Sterbehilfe teils auch die Belastbarkeit der Angehörigen testet. Und dann macht es etwas aus, ob ein Sohn antwortet: „Bitte Mutti, du, hör doch auf, wir versorgen dich!“ oder eben „Ach Mutti, wenn du sterben willst, werden wir uns dafür selbstverständlich einsetzen.“ Niemand ist eine Insel. Aber das niederländische Gesetz ist eben sehr liberal und individualistisch gestaltet, es ist nur der Patient, der das beantragt. Aber in Wirklichkeit ist die Sterbehilfe-Bitte eine soziale Frage, kommt aus einem sozialen System oder aus der Abwesenheit eines sozialen Systems hervor. In einem Forschungsprojekt bin ich jetzt dabei, die Dynamik zwischen Patienten und Angehörigen zu untersuchen, weil das eine Dimension ist, die wir in Holland deutlich vernachlässigt haben.

Was macht es aus Ihrer Erfahrung mit den Ärzten, die Sterbehilfe im Auftrag der Patienten durchführen? Sie haben damals auch von Angehörigen / Freunden von durch Sterbehilfe Verstorbenen gesprochen, die wütend auf die Ärzte waren, weil diese die „Verzweiflung“ befeuern würden. Sollen sich Ärzte in Österreich und auch Angehörige die Suizidhilfe gut überlegen, weil sie ja damit weiterleben müssen, auch mit Reaktionen aus dem Umfeld?

Boer: Ich habe mit zwei Kollegen ein Buch im Mai 2021 veröffentlicht, das heißt „Leben mit Euthanasie“, in dem wir 43 Geschichten von Angehörigen aufgezeichnet haben. Das wird hoffentlich dieses Jahr ins Englische übersetzt. Aber zu Ihrer Frage über die Ärzte, ich kenne manche Ärzte, die sagen: „Ich sehe jeden Fall von aktiver Sterbehilfe noch vor mir. Ich vergesse keinen davon.“ Dann gibt es andere, die das zwar nicht gerne und deshalb auch relativ selten machen, aber für die das zu ihrem Beruf hingehört. Es gibt auch einige, die das aus voller Überzeugung machen, insbesondere beim Kompetenzzentrum Euthanasie, Ärzte, die das zwischen 20 und 50-mal pro Jahr machen, und bei denen man nicht erwarten kann, dass sie vorher schlaflose Nächte haben und Jahrzehnte später jeden Patienten noch vor Augen haben. Aber beim durchschnittlichen Arzt ist jeder Fall von aktiver Sterbehilfe ein sehr eingreifender Akt, den man am liebsten vermeiden möchte.

Bei Krankheiten wie etwa Depressionen, ist es schwierig, zu unterscheiden, ob der Todeswunsch Teil der Krankheit ist oder Autonomie. Wie geht das?

Boer: Da trennen sich die Geister auch bei uns. Die einen Ärzte sagen: Wenn schon von einer vermuteten Depression die Rede ist, dann werde ich mich auf die sichere Seite stellen und es nicht machen. Die anderen Ärzte würden trotzdem Sterbehilfe leisten, aus der Überzeugung heraus, dass auch depressive Leute unter Umständen verantwortbare Entscheidungen treffen können. Sie betonen dabei, dass eine dauerhafte und unheilbare Depression ja auch eine Form von unerträglichem Leiden ist und deshalb auch ein guter Grund zur aktiven Sterbehilfe sein kann. Aber dass bei diesen Patienten noch eine extra Prüfung stattfindet, das leuchtet allen ein.

Hat die Corona-Pandemie etwas an den Sterbehilfezahlen geändert in den Niederlanden? In mehreren Ländern, auch in Österreich, wurde zum Teil älteren Menschen nahegelegt, im Falle des Falles gar nicht mehr ins Spital zu gehen, manche wollten auch selbst nicht mehr und haben sich für eine Palliativbehandlung entschieden. Einige Ärzte haben auch von präklinischer Triage berichtet.

Boer: Das habe ich nicht untersucht. Bekannt ist nur, dass sich die Zahlen 2020 bei aktiver Sterbehilfe wieder erheblich gesteigert haben, und bekannt ist auch, dass die monatelange Einsamkeit oder Isolation bei Älteren wesentlich zur Unerträglichkeit ihres Leidens beitragen kann, auch bei den Jungen.

In Österreich wurde begleitend zum Sterbeverfügungsgesetz ein Ausbau der Palliativ- und Hospizversorgung beschlossen, auch als Prävention für Suizid-Beihilfe. Wie ist die Palliativversorgung in den Niederlanden?

Boer: Die Palliativversorgung in Holland hatte anfangs einen deutlichen Nachholbedarf, ist aber mittlerweile in den Top Fünf in Europa. Wir wollten unbedingt den Eindruck vermeiden, dass eine Bitte um aktive Sterbehilfe eine Folge von mangelnder Palliativmedizin war.

Das heißt, eine sehr gute Palliativversorgung schützt gar nicht davor, dass Leute aktive Sterbehilfe annehmen, wenn sie legal ist?

Boer: Nein. Wenn die Palliativmedizin besser wird, dann heißt das zwar natürlich Linderung der Schmerzen, Übelkeit und Atemnot, usw. Allerdings verlagert sich die Art und Weise, wie man leidet. Man leidet zwar nicht aus physischen Gründen, sondern eher an Aussichtslosigkeit, Bewegungslosigkeit, Einsamkeit.

Also aus existenziellen Gründen?

Boer: Genau, und das kann man nicht oder viel schwieriger mit Palliativmedizin lösen. Die physischen Beschwerden mögen unter Kontrolle sein, aber Patienten fragen sich, warum sie noch drei Wochen, vier Monate, oder zwei Jahre leben müssen, wenn alles doch nur schlechter wird.

Eine letzte Frage: Was liegt Ihnen besonders am Herzen, das Sie Ärzten und Apothekern in puncto Sterbeverfügung mitgeben möchten?

Boer: Wenn Ärzte mit einer Bitte eines Patienten konfrontiert werden, dann sollen sie nicht direkt „ja“ oder „nein“ sagen. Ich würde sagen, der Arzt hat die Pflicht zuzuhören, da zu sein, zu fragen: „Was ist Ihre Hilfe-Frage? Was ist Ihre Verzweiflung? Wovor haben Sie Angst?“ Zugleich sollen Ärzte die große Bedenken haben, zu sich selbst ehrlich sein, und deutlich machen, dass sie, auch wenn sie die Bitte verstehen, niemals Beihilfe zum Suizid leisten wollen. Ehrlichkeit unter diesen Umständen ist, glaube ich, sehr wichtig – Offenheit und Ehrlichkeit.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

1 Das „Bundesgesetz, mit dem ein Sterbeverfügungsgesetz (StVfG) erlassen wird sowie das Suchtmittelgesetz und das Strafgesetzbuch geändert werden“, ist abrufbar unter: https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/I/2021/242/20211231, siehe auch https://www.parlament.gv.at/PAKT/VHG/XXVII/I/I_01177/index.shtml

Zur Person

Niek Stam

Theo Boer ist Professor für Gesundheitsethik an der Protestantisch-theologischen Universität in Groningen. Der niederländische Medizinethiker war von 2005 bis 2014 Mitglied einer staatlichen Prüfungskommission für aktive Sterbehilfe.