Diabetische Retinopathie besser im Blick

"Beispiellos" nennen Prof. Dr. Lee M. Jampol von der Feinberg School of Medicine, Northwestern University in Chicago, und seine Kollegen die heutigen Möglichkeiten, retinale Strukturen nicht-invasiv zu beobachten. So lassen sich diejenigen Patienten mit diabetischer Retinopathie schnell identifizieren, die Gefahr laufen, ihr Augenlicht zu verlieren.

Unklar bleibt, ob die diabetische Retinopathie eher als Vaskulopathie oder als Neuropathie beginnt. Man weiß aber, dass eine entzündliche Komponente beteiligt ist.

Verschiedene Prozesse tragen individuell oder im Zusammenspiel zur Krankheitsprogression bei:

1. Zentrale Retinaverdickung (diabetisches Makulaödem), die infolge einer erhöhten retinalen Gefäßpermeabilität bzw. der damit verbundenen Flüssigkeitsansammlungen entsteht.
2. Die fehlende kapillare Perfusion der Retina (retinale Ischämie) führt zu einer Hypoxie im Gewebe. Diese induziert die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), der Angiogenese und vaskuläre Permeabilität fördert. Es folgen Dysfunktion oder Tod von Retinaneuronen.
3. Komplikationen bei der Gefäßneubildung im Falle der proliferativen Form: Die Neovaskularisierung kann Retina, Linse, Iris oder hintere Augenkammer betreffen. Einblutungen in den Glaskörper, zentrale retinale Ischämie und Netzhautablösung tragen zusätzlich zur Visusverminderung bis hin zur vollständigen Erblindung bei.

Glykämische Kontrolle als schlechter Prädiktor

Die retinale Bildgebung, mit der man diese Prozesse erkennen kann, ist bei Diabetespatienten deshalb von so großer Bedeutung, weil sich andere Faktoren, wie die glykämische Kontrolle, schlecht als Prädiktoren für Entwicklung und Progress der Retinopathie eignen. Auch genetisch ließen sich bisher noch keine Marker für Patienten mit hohem Risiko finden. Man hofft deshalb, dass Algorithmen zukünftig über eine Mustererkennung anhand der Bilder identifizieren können, welchem Patienten eine diabetische Retinopathie mit fortschreitendem Visusverlust droht.

Die Einführung der Lasertherapien vor gut 50 Jahren hat die Behandlung diabetischer Augenschäden einen großen Schritt vorangebracht. Der Visusverlust aufgrund der proliferierenden Variante konnte um 90 Prozent gesenkt und der durch ein diabetisches Makulaödem halbiert werden. Heutzutage bietet die zielgerichtete intraokulare Therapie mit VEGF-Inhibitoren eine weitere Option.

VEGF-Hemmer können das diabetische Makulaödem verringern und die Sehkraft steigern. Da sie der alleinigen Laserbehandlung bei diesem Krankheitsbild überlegen sind, gelten sie mittlerweile initial als Standard. Intraokuläre Steroidinjektionen kommen nur noch selten in Betracht, da sie zwar einen positiven Effekt haben, aber das Risiko für einen Grünen und Grauen Star erhöhen.

Weil der Inhibitor innerhalb eines Monats abgebaut wird, geht man von monatlichen Injektionsintervallen aus. Diese werden, nachdem Sehkraft wiederhergestellt und Progression aufgehalten wurden, verlängert.

Da der Therapieeffekt allerdings variiert, ist der effektivste Algorithmus (inkl. Therapiedauer) mit dem maximalen Effekt noch unklar. In einer Studie mit Ranibizumab wurde die zunächst monatliche Injektionsfrequenz nach sechs Sitzungen reduziert und die Situation über fünf Jahre stabil gehalten.

Monatliche Injektionen erschweren die Adhärenz

Als VEGF-Hemmer kommen sowohl Aflibercept und Ranibizumab als auch Bevacizumab (off label) in Betracht, schreiben die Autoren. Bei bereits starker Einschränkung der Sehkraft scheint Aflibercept allerdings effektiver als Bevacizumab zu sein. Sind die Beschwerden des Patienten noch nicht stark ausgeprägt, kann anfangs auch unter engmaschiger Beobachtung zugewartet und erst, wenn sich das Sehvermögen verschlechtert, mit der Therapie begonnen werden.

Bei fast 40 Prozent der mit VEGF-Hemmern behandelten Augen verschwindet das diabetische Makulaödem allerdings nicht vollständig. Nach Meinung von Prof. Jampol und Kollegen ist dies oft die Folge einer nicht optimalen Frequenz oder Dosierung der Injektionen – die Notwendigkeit von monatlichen Sitzungen ist der Adhärenz nicht gerade zuträglich.

Auch die proliferative diabetische Retinopathie spricht auf eine Therapie mit Anti-VEGF-Antikörpern als Alternative zum Laser an. Nachteil der panretinalen Laser-Photokoagulation ist z.B., dass dadurch das Makulaödem exazerbieren kann. In randomisierten Studien ließ sich innerhalb von zwei und fünf Jahren zumindest keine Unterlegenheit der Hemmer feststellen.

VEGF-Hemmer mit Laser kombinieren?

Die Entscheidung hängt von Wirksamkeit, Verfügbarkeit und Kostengesichtspunkten ab. Dabei sollte man abwägen, wie gut sich die vergleichsweise teuren monatlichen Injektionen umsetzen lassen: In einer großen Studie schied über einen Zeitraum von vier Jahren jeder Vierte aus der Kohorte aus, geben die Autoren zu bedenken. Außerdem gebe es Hinweise darauf, dass sich die VEGF-Hemmer weder positiv auf die Perfusion auswirken noch das anderweitige Fortschreiten der Erkrankung (z.B. Verlust des peripheren Sichtfeldes) aufhalten.

Daher rechnen die Autoren mit einer deutlichen Verschlechterung der Symptome nach Therapieende und geben zu bedenken, dass bei einigen die initiale Lasertherapie auf lange Sicht das bessere Resultat erzielen könnte.

Wie sinnvoll eine Kombination von Laser und VEGF-Hemmer wäre, bleibt noch zu klären. Aktuell wird außerdem nach weiteren alternativen therapeutischen Zielstrukturen gesucht, die eine Rolle bei der diabetischen Retinopathie spielen. Das effektivste bleibt allerdings, bereits präventiv zu arbeiten und den Diabetes gar nicht erst entstehen zu lassen.

Referenz: Jampol LM et al. N Engl J Med 2020; 382: 1629–1637; doi 10.1056/NEJMra1909637