Sarkopenie, eine unterschätzte Komplikation der Leberzirrhose
Die Prognose von Patienten mit Leberzirrhose hängt nicht nur vom Ausmaß der Leberschädigung ab, sondern auch vom Muskelstatus. Im Therapieplan sollte daher auch auf eine ausreichende Eiweißversorgung und moderates Training geachtet werden.
Zum klinischen Bild einer dekompensierten Leberzirrhose gehört neben Aszites, Ikterus, Ösophagusvarizenblutungen und Enzephalopathie auch die Sarkopenie, eine Komplikation, deren Tragweite oft unterschätzt wird. Diese zeichnet sich durch einen allgemeinen Verlust der Muskelmasse, Muskelkraft und Muskelfunktion aus, der direkt mit einem ungünstigen Krankheitsverlauf assoziiert ist. Praktisch alle in den letzten Jahren zu diesem Thema veröffentlichten Studien zeigen, dass das zusätzliche Vorliegen einer Sarkopenie negative Auswirkungen auf das Überleben der Betroffenen hat. Es wird sogar vermutet, dass Zirrhosepatienten mit einer schweren portalen Hypertension (≥ 20 mmHg), aber ohne Sarkopenie, ein besseres Outcome haben, als Patienten mit einem Pfortaderdruck von 10–19 mmHg, die zugleich sarkopen sind.
Was sind die Ursachen der Sarkopenie?
Auf den ersten Blick sind die Zusammenhänge zwischen dem Versagen der Leber und dem Verlust von Muskelmasse nicht so klar. Warum haben Patienten sogar schon im Anfangsstadium einer Zirrhose ein erhöhtes Risiko, eine Sarkopenie zu entwickeln?
„Dafür gibt es mehrere Gründe“, erklärt Dr. Rafael Paternostro von der klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Universitätsklinik für Innere Medizin III, MedUni Wien. Ein Mechanismus ist der erhöhte Muskelzerfall durch die chronische Inflammation. Das aus Myozyten freigesetzte Myostatin inhibiert das Wachstum und die Differenzierung von Muskelzellen. Es konnte gezeigt werden, dass bei chronischen Lebererkrankungen deutlich mehr Myostatin exprimiert wird. Die Hochregulation von Myostatin wird auch durch die Hyperammonämie und den Hypogonadismus gefördert, die mit der Lebererkrankung assoziiert sind. Weitere wichtige Faktoren sind die Malnutrition und Malabsorption chronisch leberkranker Patienten. Durch die reduzierte Protein- und Energieaufnahme steht einerseits weniger Substrat für den Muskelaufbau zur Verfügung, andererseits führt der Glykogenmangel dazu, dass zur Deckung des Energiebedarfs vermehrt auf die Skelettmuskelproteolyse zurückgegriffen werden muss. Besonders ungünstig wirkt sich der Mangel an verzweigtkettigen Aminosäuren aus.
Diagnostik: SMI und PMI
Das höchste Risiko für eine Sarkopenie besteht im Child-Pugh-Stadium C oder bei einem BMI <18,5 kg/m2. Aber auch Zirrhosepatienten im Stadium A und B, die einen BMI zwischen 18,5 und 29,9 kg/m2 aufweisen, sollten mit Fragebögen hinsichtlich Malnutrition gescreent werden.
Goldstandard der Sarkopenie-Diagnostik ist der Skeletal Muscle Index (SMI). Bei dieser Messmethode wird die Gesamtmuskelmasse des Körpers in der Höhe L3/L4 bestimmt und mit der Körpergröße in Beziehung gesetzt. Ähnlich funktioniert der Paraspinal Muscle Index (PMI). Nachteil beider Messinstrumente ist, dass eine spezielle radiologische Software und entsprechende radiologische Expertise vorhanden sein müssen. In der Praxis könnte die Transversal Psoas Muscle Thickness (TPMT) als einfache Methode zur Evaluierung der Sarkopenie die oben genannten Methoden ersetzen –, allerdings sind hierfür noch Erkenntnisse aus größeren Studien notwendig.
Training und diätologische Maßnahmen
Da 90 bis 100 Prozent der Patienten im Stadium Child Pugh C einen Hypotestosteronismus haben, liegt es nahe, Hormone einzusetzen, um auch die Sarkopenie zu verbessern. Eine im Jahr 2016 publizierte australische Studie zeigte, dass die Testosteronsubstitution tatsächlich zu einer signifikanten Zunahme der Knochen- und Muskelmasse führte. Der erhoffte Survival Benefit in der Testosterongruppe trat aber nicht auf. „Die Studie dürfte doch ,underpowered‘ gewesen sein“, vermutet Paternostro.
Besser sieht die Datenlage für diätetische Maßnahmen aus: In einer italienischen Studie konnte bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose durch die Supplementation mit verzweigtkettigen Aminosäuren eine signifikante Verbesserung des kombinierten Endpunkts (Tod oder Dekompensation) erreicht werden. Es ist generell wichtig, bei allen Patienten auf eine optimale Energie- und Proteinzufuhr zu achten. „Auch bei Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie sollte die Eiweißzufuhr nicht eingeschränkt werden“, betont der Experte. Besonders belastet wird der Stoffwechsel von Zirrhose-Patienten durch die nächtliche Fastenperiode. Um dem entgegenzuwirken, empfehlen die Leitlinien mittlerweile einen Late-Evening-Snack, mit zumindest 200 kcal und 20 bis 30 Prozent Protein.
Eine weitere wichtige Schiene zur Prävention oder Behandlung der Sarkopenie ist körperliche Aktivität. Hypomobilität sollte unbedingt vermieden werden. Mittlerweile weiß man auch, dass die Befürchtung, durch Training würde der Pfortaderdruck und damit das Risiko für Varizenblutungen steigen, unbegründet ist. Ganz im Gegenteil: Längerfristig führt moderates Training sogar zu einer Senkung des Pfortaderdrucks!
Quelle: Vortrag „Sarkopenie bei Leberzirrhose – Mechanismen und Therapie“ im Rahmen der 53. Jahrestagung der der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH), Onlinekongress, 19.6.2020