ÖDG: Cholesterinsenkung – ohne Kombinationstherapie geht es sich oft nicht aus

Mehr als 90% der Menschen mit Diabetes mellitus weisen ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko auf. Das bedeutet, dass für sie sehr niedrige LDL-Cholesterinspiegel empfohlen werden. Diese Werte sind erreichbar, wobei sich frühes Kombinieren im Vergleich zu maximal eskalierter Statintherapie als verträglicher erwiesen hat.

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„Im Lipidmanagement nehmen wir alles, was wir bekommen und kombinieren können, um unsere Zielwerte zu erreichen“, sagt OÄ Dr. Gersina Rega-Kaun von der 5. Medizinischen Abteilung der Klinik Ottakring. Und besonders in der Therapie von Menschen mit Diabetes ist man auf die heute verfügbare breite Palette von Lipidsenkern angewiesen, denn die Ziele sind ambitioniert. Rund 90% aller an Diabetes Erkrankten fallen in die Kategorie hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, woraus sich LDL-Zielwerte von 70 bzw. 55mg/dl ergeben, so Rega-Kaun.¹ Die Rationale hinter diesen niedrigen Zielwerten findet sich nicht nur in epidemiologischen und klinischen Studien, sondern auch in mechanistischen Arbeiten, die bei so deutlicher Senkung des LDL-Cholesterins eine Stabilisierung sowie bei sehr niedrigen Werten sogar eine Regression des weichen Anteils atherosklerotischer Plaques fand.^2,3 Signifikante Reduktionen des Plaque-Volumens konnten auch bereits in klinischen Studien mit PCSK9-Inhibitoren demonstriert werden.⁴ Als ausschlaggebend für das kardiovaskuläre Risiko hat sich die kumulative Exposition gegenüber LDL-Cholesterin erwiesen. Daher nehmen die Effektgrößen LDL-senkender Therapien hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse mit zunehmender Therapiedauer zu.⁵

Neue Lipidsenker sind in der Praxis angekommen

Erste Wahl in der lipidsenkenden Therapie sind nach wie vor die Statine. Seit langem etabliert ist auch der Cholesterin-Aufnahmehemmer Ezetimib. Als neue Optionen hinzugekommen sind die Bempedoinsäure, die als Kombinationspartner eine zusätzliche LDL-Senkung von rund 20% bringt sowie die Small Interfering RNA (siRNA) Inclisiran, für die in Monotherapie eine LDL-Reduktion von rund 50% angegeben wird. Bempedoinsäure ist eine Prodrug, die in der Leber aktiviert wird und im aktvierten Zustand die Cholesterinsynthese im gleichen Stoffwechselweg hemmt wie die Statine. Bempedoinsäure zeigt keine Myotoxizität, bewirkt aber einen Anstieg der Harnsäure, was zum akuten Gichtanfall führen kann. Daher empfiehlt Rega-Kaun eine Kontrolle der Harnsäure 4 Wochen nach Therapiebeginn. Bempedoinsäure und Ezetimib zeigen komplementäre Wirkungen und senken das LDL-Cholesterin gemeinsam um rund 36%.