Das Alter als Schlüssel zur Diagnose
Hüftschmerzen sind im Kindesalter ein häufiges Symptom. Die meisten Erkrankungen, die als Ursache in Frage kommen, haben dabei einen eindeutigen Altersbezug. Daher spielt in der Differenzialdiagnose das Alter des Kindes eine wesentliche Rolle. Aber auch die Sonografie und das Labor sind wichtige Bausteine auf dem Weg zur Diagnose. Dabei ist Eile geboten, denn je nach Ursache kann das Hüftgelenk irreversibel zerstört werden.
Kommt ein Kind mit Hüftschmerzen in die Praxis, ist es wichtig, einem standardisierten Algorithmus zu haben, um rasch die richtige Diagnose zu stellen, schreibt ein Team um Dr. Ayla Yagdiran, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinik Köln. Wie immer gilt es zunächst einige anamnestische Fragen zu klären: Sind die Schmerzen bewegungs- oder tageszeitabhängig? Gibt es eine sogenannte B-Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust? Wie war die bisherige neuro-motorische Entwicklung? Gab es Auffälligkeiten in der Säuglings-Sonografie?
Weiter geht es mit einer zielgerichteten klinischen Untersuchung. Kann das Kind bereits gehen, zeigt sich oft als einziges Symptom ein Schonhinken. Gerade bei Kindern ist es wichtig, auch bei Knieschmerzen das Hüftgelenk zu untersuchen. Denn gar nicht selten kommt es zu einer Projektion des Hüftleidens auf das Kniegelenk. Ein besonderes Augenmerk gilt dem Seitenvergleich der Innenrotation in Rücken- und Bauchlage, die meist als erste eingeschränkt ist.
Im Ultraschall beide Seiten untersuchen
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Sonografie das Mittel der Wahl. Dabei müssen immer beide Seiten untersucht werden. So lässt sich ein Gelenkerguss ohne grossen Aufwand feststellen. Aber auch Knochenbrüche kann man in diesem Alter mittels Ultraschall gut sehen. Treten wiederholt Frakturen oder Deformitäten auf, sollte man immer an eine Kindesmisshandlung, aber auch an systemische Skeletterkrankungen wie zum Beispiel Formen der Osteogenesis imperfecta denken. Liegt kein Erguss vor, sollte zusätzlich ein Röntgenbild in zwei Ebenen angefertigt werden. Bleibt die Diagnose unklar, kann eine Schnittbildgebung vorzugsweise mittels MRI weiterhelfen. Diese ist jedoch bei jüngeren Kindern oft mit einem hohen Aufwand verbunden. Die Indikation sollte daher gut überlegt werden. Bei der Tumordiagnostik sind MRI und/oder CT jedoch unverzichtbar.
Nicht zuletzt hilft auch das Labor, die richtige Diagnose zu stellen. Liegt ein Erguss vor, müssen dringend die Entzündungsparameter (Leukozyten, BSG, CRP) gemessen werden. Besteht der Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung, sollten zusätzlich auch Rheumafaktoren, antinukleäre Antikörper (ANA) und das HLA-B27 bestimmt werden.
Bei eitriger Coxitis ist Eile geboten
Der Schlüssel zur Diagnose ist jedoch meist das Alter. So tritt eine eitrige oder septische Coxitis meist bei Säuglingen oder Kleinkindern unter 4 Jahren auf. Klinisch haben die Kinder in über 90 % der Fälle Fieber und einen schlechten Allgemeinzustand. Das betroffene Bein wird nicht bewegt. Die Kleinen trinken kaum und weinen viel, insbesondere beim Windelwechseln durch die schmerzhafte Hüftabduktion. Besteht der Verdacht auf eine eitrige Coxitis, muss sofort Blut abgenommen und eine Sonografie durchgeführt werden. Ein Erguss muss, am besten in Narkose, punktiert und das Punktat auf Leukozyten, Mikrobiologie und Pathologie untersucht werden. Nach der Punktion sollte unverzüglich eine antibiotische Therapie mit einem Cephalosporin der zweiten Generation begonnen werden. Diese sollte für 4–6 Wochen erfolgen und kann je nach Antibiogramm umgestellt werden. Um zu verhindern, dass das Gelenk einsteift, ist eine sofortige Mobilisierung notwendig. Bei verpasster Diagnose kann das Gelenk irreversibel geschädigt werden. Aber auch bei rechtzeitiger Diagnose kann es zu Wachstumsverzögerungen kommen, sodass im Verlauf weitere Operationen notwendig werden können.
Auch bei der Coxitis fugax, dem sogenannten Hüftschnupfen, kommt es zu einem schmerzhaften Erguss des Hüftgelenks. Allerdings geht es den in der Regel 2- bis 10-Jährigen sonst soweit gut. Meist hatten die Kinder vorher einen viralen Infekt. Therapeutisch reichen eine schmerz- und gewichtsadaptierte Analgesie sowie körperliche Schonung. Nach 5–14 Tagen sollte es den Kindern wieder gut gehen. Wenn nicht, muss nach anderen Ursachen gesucht werden.
Beim M. Perthes sind Jungen häufiger betroffen
Treten Hüftprobleme im Alter zwischen fünf und sieben Jahren auf, ist wahrscheinlich ein Morbus Perthes die Ursache. Dabei handelt es sich um eine aseptische Knochennekrose, deren genaue Pathogenese nach wie vor nicht bekannt ist. Jungen trifft es im Verhältnis 4:1 häufiger als Mädchen. Bei den Kindern fallen ein Hinken und eine oft schmerzarme Bewegungseinschränkung auf. Typischerweise ist das sogenannte «Vierer-Zeichen» auf der betroffenen Seite positiv. Dabei wird der Fuss zum Knie der Gegenseite geführt, so dass eine Beugung von etwa 45° im Hüft- und über 90° im Kniegelenk entsteht, was von oben betrachtet wie eine Vier aussieht. Beim M. Perthes ist das nicht möglich oder zumindest sehr schmerzhaft. Diagnostisch sollte dann eine Sonografie und ein Röntgen in zwei Ebenen folgen. In der Frühphase hilft ein MRI die Diagnose zu sichern. Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad der Nekrose. Das Ziel ist es, die Gelenkkongruenz und damit die Beweglichkeit zu erhalten, wenn notwendig auch mittels einer Operation.
Eine weitere Ursache für Hüftschmerzen im Kindesalter ist die Epiphysiolysis capitis femoris, bei der eine akute (Symptome < 2 Wochen) von einer chronischen Form (Symptome > 2 Wochen) unterschieden wird. Dabei «rutscht» der Hüftkopf vom Schenkelhals ab. Betroffen sind Jugendliche im Wachstumsalter, auch hier bevorzugt Knaben. Adipositas, hohe mechanische Belastungen und die hormonelle Situation scheinen pathogenetisch ein Rolle zu spielen. Neben den Schmerzen, die häufig am Kniegelenk angegeben werden, findet sich eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit am Hüftgelenk – vor allem der Innenrotation. Ein Röntgenbild zeigt dann das Ausmass des Abrutschens. Die Behandlung sollte abhängig vom Abrutschwinkel immer operativ erfolgen, bei der akuten Form notfallmässig. Da es im Verlauf sehr häufig auch zum Abrutschen auf der Gegenseite kommt, wird empfohlen, auch die die gesunde Seite prophylaktisch zu verschrauben.
Konnten die oben genannten Erkrankungen ausgeschlossen werden, kommen differenzialdiagnostisch vor allem eine reaktive Arthritis, eine juvenile rheumatische Coxitis und Tumoren in Frage – zumal etwa zwei Drittel der ossären Tumoren im Wachstumsalter auftreten. Allerdings ist die Diagnose nicht immer einfach zu stellen. Neben der Sonografie helfen Labor (Entzündungsparameter, infektiöse Erreger, u.a. Borrelien und Viren, ANAs, Rheumafaktoren, HLA-B 27) sowie Schnittbildverfahren (MRT mit Kontrastmittel, CT) und selten auch eine Knochenszintigrafie. Findet sich ein Erguss sollte dieser punktiert und entsprechend untersucht werden.
Auch an Tumoren und Rheuma denken!
Die Frage, wann der Schmerz auftritt, lässt ebenfalls grob zwischen einer rheumatischen und tumorösen Ursache unterscheiden. So kommt es bei Tumoren in der Regel zu Schmerzen in Ruhe oder nachts, während sie bei einer Arthritis eher belastungsabhängig auftreten. Beruhigend zu wissen ist, dass es sich bei den Tumoren in der Mehrzahl um gutartige Raumforderungen handelt. Bestehen nach der Bildgebung weiter Zweifel an der Dignität des Tumors, sollte dieser mittels Probebiopsie exakt klassifiziert werden. Dabei muss bereits der Zugangsweg der später eventuell notwendigen Operation beachtet werden.
Yagdiran A et al.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 72–82.