Der beste Zugang für endoskopische Resektionen bei großen Adenomen im Rektalbereich bleibt unklar
Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) kann Vorteile gegenüber der transanalen endoskopischen Mikrooperation (TEM) in der Resektion großer rektaler Adenome bieten. Jedoch dürfte EMR bei der Einzelintervention von großen rektalen Ademonen weniger effektiv, aber sicherer sein als TEM nach einer einzigen Intervention.
Dr. Renee M. Barendse vom Academic Medical Center in Amsterdam und KollegInnen von 17 niederländischen Zentren und einem belgischen Zentrum verglichen in der TREND-Studie die Kosteneffektivität und den Kostennutzen von TEM und EMR bezüglich der Resektion von großen rektalen Adenomen.
In die Studie wurden 209 PatientInnen eingeschlossen, davon 176 in die Endanalyse. Ein Follow-up nach drei Monaten zeigte, dass bei endoskopischer Entfernung von Adenomen unter EMR signifikant häufiger Restposten von Polypen auftraten (19 %) als unter TEM (5 %). Die Wiederauftretungsrate lag bei 15 % nach EMR und 11 % nach TEM.
Nach EMR traten postprozedurale Komplikationen bei 18 % der PatientInnen auf, bei TEM bei 26 % der PatientInnen. Die beiden PatientInnengruppen unterschieden sich nicht in gesundheitsbezogenen Scores bezüglich der Lebensqualität. Das Gesamtüberleben betrug nach einem Follow-Up von vier Jahren 100 %.
Die Gesamtkosten von EMR waren im Vergleich zu TEM um 3.003 Euro geringer, aber beide Techniken ergaben vergleichbare gesunde Lebensjahre. Die Forschenden zogen den Schluss, dass aus ökonomischer Perspektive, aufgrund geringerer Komplikationsraten und einem besseren Kosteneffektivitätsverhältnisses EMR die bevorzugte Technik sei.
Dr. Monica Ortenzi (Universita Politecnica delle Marche, Ancona, Italy) empfiehlt die EMR aufgrund ihrer aktuellen Erfahrungen bei PatientInnen mit mitteltgroßen Adenomen (3-4 cm), besonders wenn die Betroffenen nicht für eine Allgemeinanästhesie geeignet seien.
Dennoch weißt Ortenzi auch auf die Nachteile der EMR hin. Aufgrund der erforderlichen Zeit die es dauert um größere Polypen zu entfernen, könne die Technik für den Arzt oder die Ärztin ebenso fordernd sein wie für den Patienten oder die Patientin und in Folge auch nicht so gut toleriert. EMR fordere manchmal tiefe Sedierung oder auch eine Allgemeinnarkose. Eine gewinnbringende Alternative wäre EMR allerdings laut Ortenzi bei älteren PatientInnen mit Komorbiditäten, bei denen ein chirurgischer Eingriff kontraindiziert ist.
Daneben ginge es Ortenzi auch um die Rezidivrate von Adenomen. TEM sei eine (chirurgisch) sichere Technik mit niedrigen Rezidivraten besonders bei Polypen > 5 cm. Und auch wenn die Kosten bei TEM höher wären, könne man durch die Vermeidung von Folgeeingriffen sparen. Die Technik hätte sich außerdem über Jahre entwickelt, und aktuell könne TEM ohne den Erwerb spezifischer Equipements, mit Standardinstrumenten ausgeführt werden.
Referenzen: Barendse RM et al., Randomised controlled trial of transanal endoscopic microsurgery versus endoscopic mucosal resection for large rectal adenomas (TREND Study). Gut 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313101 (published online first)