Handekzeme erfordern langfristige Motivation der Patienten
Handekzeme sind nicht lebensbedrohlich, dennoch können sie Betroffene stark belasten, unter anderem durch die damit verbundene Stigmatisierung. In diesen Fällen ist nicht nur ein schnell erstellter Therapieplan wichtig. Man muss ihn auch richtig kommunizieren. (Medical Tribune 23-24/20)
Ekzeme der Hand sind eine knifflige Angelegenheit. Nicht nur kommen ganz unterschiedliche Ursachen infrage, etwa eine Atopie oder exogene Auslöser z.B. durch die Arbeit mit chemischen Irritanzien. Auch Kofaktoren wie eine Hyperhidrose können eine Rolle spielen. Die Manifestationen reichen von Bläschen und Erosionen bis hin zu übermäßig verhornten Arealen mit Schuppenbildung, erklären die Dermatologen Prof. Dr. Peter Elsner vom Universitätsklinikum Jena und Prof. Dr. Tove Agner vom Bispebjerg Hospital der Universität Kopenhagen.
Unterschätzte Effekte der Basistherapie
Daher gestaltet sich die Abgrenzung etwa gegenüber einer palmoplantaren Psoriasis oder Pilzinfektionen oft schwierig. Bei älteren Patienten sollte man auch die Möglichkeit einer Paraneoplasie (Acrokeratosis paraneoplastica) und damit die Tumorsuche im Hinterkopf haben, betonen die Experten. Und obwohl die Erkrankung keine Seltenheit darstellt, sind qualitativ gute Studien Mangelware, resümiert ein aktuelles Cochrane Review. Immerhin sind sich die meisten der vier aktuellen Leitlinien einig, dass eine Stufentherapie angezeigt ist, von einfachen Basics über lokal aufgetragene aktive Wirkstoffe bis hin zu systemisch wirkenden Medikamenten.
Aus der Pharma-Pipeline
Biologika nutzen neue Angriffspunkte bei Handekzemen. Bereits zugelassen ist der monoklonale Antikörper Dupilumab zur subkutanen Injektion, der sich gegen Interleukin-4 und -13 richtet.
- Die Interleukin-13-Hemmer Lebrikizumab und Tralokinumab sind derzeit in der Entwicklung.
- Delgocitinib, ein JAK-Inhibitor, bremst die Bildung zahlreicher proinflammatorischer Zytokine und hat bisher bei topischer Applikation in Proof-of-Concept-Studien positive Wirkungen gezeigt.
- Weitere Antagonisten des JAK-Signalweges, die sich gegen verschiedene Zytokine richten, könnten für eine systemische und eine Lokaltherapie ebenfalls infrage kommen.
Basistherapie
Die Basistherapie mit lokal aufgetragenen Emollienzien und Feuchtigkeitsspendern gehört zu jeder Ekzemtherapie, unabhängig von weiteren Mitteln. Sie alleine reduziert schon Entzündung und Juckreiz und erlaubt der angeschlagenen epithelialen Barriere, sich zu erholen. Patienten neigen dazu, diese grundlegende Behandlung zu unterschätzen, weil „das ja nur Creme ist“. Deshalb ist die Aufklärung darüber besonders wichtig, denn die Präparate müssen sie auch noch nach dem Abheilen der sichtbaren Veränderungen auftragen: Bis sich die Haut vollständig erholt hat, kann es dauern. Dabei benötigen akute, nässende Ekzeme andere Basics (z.B. feuchte Verbände und hydrophile Cremes) als subakute Fälle (Wasser-in-Öl- oder Öl-in-Wasser-Emulsionen zur Linderung von Juckreiz und Entzündung) oder chronische Erkrankungen (Keratolytika wie salicylathaltige Salben oder Harnstoff plus Fettsalben).
Topische Medikamente
Topisch eignen sich laut der Leitlinie der European Society of Contact Dermatitis (ESCD) in erster Linie Glukokortikoide wie Clobetasol oder Mometason. Man muss allerdings das Risiko von Hautatrophien bei Langzeittherapie bedenken, warnen die Fachleute. Für die Adhärenz ist außerdem die ausführliche Aufklärung hinsichtlich der Therapie-Nebeneffekte wichtig („Steroid-Phobie“).
Calcineurinhemmer mit UV-Schutz kombinieren
Vor allem Tacrolimus, in geringerem Maß auch Pimecrolimus, verhindern die Produktion der proentzündlichen Zytokine und bessern damit die ekzematösen Läsionen. Aber Vorsicht, beide Calcineurinhemmer sind nur für atopische Ekzeme zugelassen und bei allen anderen off label. Allerdings könnten sie laut ESCD als Langzeittherapeutika nützlich sein. Ein zusätzlicher UV-Schutz ist ratsam, da Karzinome und Lymphome der Haut unter der Therapie nicht ausgeschlossen sind. Calcipotriol-Salben können sich bei hyperkeratotischem Ekzem ebenfalls als wirksam erweisen und Steroide einsparen – allerdings gibt es nur eine Zulassung für Psoriasis und die Erfahrung ist daher begrenzt. Teerpräparate sind durch das mögliche Krebsrisiko heute out. Sulfonierte Schieferöle haben dagegen das bessere Sicherheitsprofil und können in leichteren Fällen wirken.
UV-Therapie
Eine zusätzliche Phototherapie empfehlen die Experten nur noch bei chronischem therapieresistentem Handekzem. Vor allem bei längerer Anwendung muss man den karzinogenen Effekt der UV-Strahlung berücksichtigen. Höhensonnengeräte für zu Hause sollte man daher überdenken, meint das deutsch-dänische Team.
Systemtherapie
Reichen Basis- und topische Therapie nicht aus, müssen doch Tabletten eingesetzt werden, allen voran Kortikosteroide. Wählen Sie die geringstmögliche Dosis (täglich 0,5–1 mg/ kg Prednisonäquivalent) und schleichen Sie die Medikamente sobald wie möglich wieder aus, empfehlen die Experten. Von der Langzeitgabe raten sie ausdrücklich ab. Eine zugelassene, gut wirksame und verträgliche Alternative stellt Alitretinoin dar. Allerdings wirkt es hochgradig teratogen: Für Frauen im gebärfähigen Alter ist die strikte Empfängnisverhütung während der Einnahme sowie einen Monat vor Beginn und nach Ende der Therapie Pflicht. Zusätzlich sollten Triglyceride, Cholesterin, Leberenzyme und TSH im Auge behalten werden. Andere Immunsuppressiva, wie Ciclosporin A, Azathioprin und Methotrexat, sind für Handekzeme entweder gar nicht oder nur bei atopischer Genese zugelassen. Im Einzelfall – z.B. bei Therapieresistenz oder falls andere Alternativen kontraindiziert sind – kann sich der Versuch aber lohnen.
Hände weg von der Arbeit!
Berufstätige, die aufgrund von Allergenen oder Irritanzien am Arbeitsplatz ein akutes Handekzem entwickelt haben, sollten mindestens sechs Wochen krankgeschrieben werden, lautet eine Empfehlung von Spezialisten. So kann sich die epidermale Barriere vollständig regenerieren und das Ekzem wird nicht chronisch. Danach gilt es eine Strategie zu entwickeln, wie sich die Auslöser vermeiden lassen.
Die Betroffenen bei Laune halten
Ähnliches gilt für Acitretin – mit dem Zusatz, dass hier bis drei Jahre nach Behandlungsstopp keine Schwangerschaft eintreten darf. Die ESCD führt es allerdings in den aktuellen Empfehlungen nicht auf. Salben und Tabletten sind aber kein Erfolgsgarant: Den Patienten zu und während der oft langwierigen Therapie zu motivieren, ist eine wesentliche Voraussetzung. Hilfreich kann die Betreuung im interdisziplinären Team sein, dem etwa Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten angehören können, so der abschließende Rat der Kollegen.
Elsner P, Agner T. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; Suppl. 1: 13–21; doi: 10.1111/jdv.16062