Takotsubo-Syndrom: Erhöhte Kurzzeit- und Langzeit-Mortalität
Einer von zehn Patienten mit Takotsubo-Syndrom entwickelt einen kardiogenen Schock. Mittels „sorgfältiger Langzeitbeobachtung“ könnte das signifikant erhöhte Risiko dieser Patientengruppe reduziert werden, noch Jahre später daran zu sterben. (CliniCum 7–8/19)
Stress-Kardiomyopathie bzw. Broken-Heart-Syndrom sind andere Bezeichnungen für das sogenannte Takotsubo-Syndrom (TTS). Es bleibt oft unterdiagnostiziert, setzt akut ein und geht mit einer schwerwiegenden Funktionsstörung des Herzmuskels einher, die oft unmittelbar nach einer außerordentlichen körperlichen oder emotionalen Belastung auftritt.
Datenauswertung
Gemeinsam mit einem internationalen Team hat Prof. DDr. Christian Templin, Leiter der Interventionellen Kardiologie am Universitären Herzzentrum Zürich, Daten des weltweit größten Registers zum Takotsubo-Syndrom ausgewertet.* In der Studie wurden 198 TTS-Patienten, die einen kardiogenen Schock entwickelten, mit 1.880 Patienten ohne diese Komplikation verglichen. Dabei zeigte sich bei Patienten mit kardiogenem Schock wie erwartet eine höhere Krankenhausmortalität (23,5 vs 2,3%). In der Langzeitbeobachtung wurde aber auch festgestellt, dass noch fünf Jahre nach dem Ereignis TTS-Patienten mit kardiogenem Schock signifikant häufiger verstarben. Umso wichtiger sei es, betont Templin, diese Patientengruppe einer „sorgfältigen Langzeitbeobachtung“ zu unterziehen.
Die höhere Prävalenz von physischen Auslösern und bestimmten Komorbiditäten bei TTS-Patienten mit kardiogenem Schock könnte zumindest teilweise die deutlich ungünstigeren Langzeit-Outcome-Daten im Vergleich zu jenen ohne kardiogenen Schock erklären, vermutet Templin. Darüber hinaus würden rezente Studien zeigen, dass abgesehen von einer gewissen Erholung der linksventrikulären Herzfunktion, wie sie bei TTS-Patienten allgemein beobachtet wird, strukturelle, funktionelle und metabolische Veränderungen bestehen bleiben können. Es ist denkbar, so Templin, dass die Last einer solchen Dysfunktion bei Patienten mit kardialem Schock höher ist und das Langzeit-Outcome ebenfalls negativ beeinflusst. Diese Hypothesen werden in weiteren Studien zu untersuchen sein.
Risikofaktoren
Die Forscher suchten auch nach potenziellen Risikofaktoren, die mit der Entwicklung eines kardiogenen Schocks bei TTS-Patienten vergesellschaftet sein könnten. Folgende Merkmale wurden bei TTS-Patienten mit kardiogenem Schock beobachtet:
- Die Erkrankung wurde häufiger durch körperlichen Stress, etwa eine Operation oder einen Asthmaanfall, ausgelöst als durch eine emotionale Belastung (66,7 vs 33,0%).
- Sie wiesen häufiger ein Vorhofflimmern auf (13,1 vs 5,7%).
- Bei Aufnahme ins Krankenhaus hatten sie häufiger eine niedrige Pumpfunktion des Herzens (32,7 vs 41,6%).
- Bei ihnen war häufiger die Herzspitze betroffen, im Röntgen oder Ultraschall war eine apikale Ballonierung des linken Ventrikels zu sehen (80,3 vs 70,2%).
- Sie hatten häufiger Herzrisikofaktoren in der Vorgeschichte, etwa Diabetes (21,0 vs 14,8%) oder Nikotinkonsum (27,4 vs 19,3%).
„Die medizinische Vorgeschichte und die Parameter, die bei Aufnahme ins Krankenhaus leicht zu ermitteln sind, könnten dabei helfen, Patienten mit Broken-Heart-Syndrom zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko für einen kardiogenen Schock haben“, resümiert Templin. „Eine engmaschige Überwachung dieser Patientengruppe könnte erste Zeichen eines kardiogenen Schocks aufzeigen und ein promptes Management ermöglichen.“
Leitlinien & Präventionsstrategien fehlen
Leitlinien für ein Management von TTS-Patienten mit erhöhtem Risiko, einen kardiogenen Schock zu erleiden, liegen derzeit nicht vor, ebenso fehlt es bislang an wirksamen Präventionsstrategien. Die Annahme, Beta-Blocker könnten einen schützenden Effekt zur Verhinderung eines kardiogenen Schocks haben, wurde durch die Studiendaten nicht bestätigt. Überraschend sei jedoch, erläutert Templin, dass 30 Prozent der Patienten mit einem kardiogenen Schock unmittelbar nach der Aufnahme im Krankenhaus eine hämodynamische Instabilität entwickelten. Daher sollten Patienten mit erhöhtem Risiko innerhalb der ersten Stunden bzw. Tage nach der Aufnahme einem besonders intensiven klinischen und echokardiografischen Monitoring unterzogen werden.
Damit könnten erste Anzeichen einer Verschlechterung früh erkannt und entsprechend reagiert werden, um eine schwere hämodynamische Einschränkung zu verhindern. Die Therapie müsse auf die „speziellen Eigenschaften jedes Patienten maßgeschneidert werden“, meint Templin. Patienten, die positiv inotrope Substanzen benötigen, könnte zum Beispiel Levosimendan als Alternative zu Katecholaminen gegeben werden. Andererseits können Beta-Blocker, die bei akuter Herzinsuffizienz mit massiv reduzierter linksventrikulärer Herzfunktion kontraindiziert sind, bei Patienten mit einer beginnenden linksventrikulären Einengung des aortalen Ausflusstraktes durchaus sinnvoll sein.
Die Studie zeigte noch einen interessanten Aspekt auf, berichtet Templin: „Wir beobachteten eine geringe Mortalität im Krankenhaus bei Patienten mit kardiogenem Schock, bei denen eine kardiale mechanische Unterstützung eingesetzt wurde, insbesondere nach Einlage einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP).“ Vorsicht ist bei der Anwendung einer IABP aber angebracht, ergänzt Templin: „Bei Patienten mit dynamischer linksventrikulärer Ausflussbahn-Obstruktion kann eine IABP aufgrund des Anstiegs des Druckgradienten unvorteilhaft sein.“ Daher sollte vor und nach der Einlage einer IABP durch serielle transthorakale Echokardiografie eine Ausflussbahn-Obstruktion „unbedingt ausgeschlossen werden“.
*International Takotsubo Registry (https://www.takotsubo-registry.com/)