„Kochrezept“ fürs Tinnitus-Management in der Praxis

Der wesentlich seltenere objektive Tinnitus kann pulsatil, sprich pulssynchron, oder muskulär bedingt sein. Auch Tubenfunktionsstörungen, retrocochleäre Raumforderungen oder Kiefergelenkpathologien gilt es, im Hinterkopf zu behalten.

Wichtig ist auf jeden Fall, gefährliche Ursachen eines pulssynchronen Tinnitus auszuschließen: etwa Gefässfehlbildungen (AV-Malformationen, Glomustumor) oder atherosklerotische Verengungen (z. B. Karotisstenose).

Nicht zuletzt gilt es, zwischen einem kompensierten und einem nicht kompensierten Tinnitus zu unterscheiden. Letzterer kann sich massiv auf die Lebensqualität auswirken und mit Angst- und Schlafstörungen sowie Depression und Suizidalität einhergehen.

Systematische Abklärung startet mit Red Flags

Der Tinnitus kann anhand des Tinnitus Handicap Inventory (nach Goebel und Hiller) in vier Schwergrade – von leicht bis schwerstgradig – unterteilt werden. Dieser erfasst:

• Emotionen (Frustration, Gereiztheit, Angst),
• soziale Interaktion (Auswirkungen auf Beziehungen zu Freunden und Familie, gesellschaftliche Aktivitäten),
• Kognition (Konzentrationsschwierigkeiten,
• Schwierigkeiten beim Lesen) und
• Verhalten (Schlafstörungen, Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags).

Mithilfe des Tinnitus Handicap Inventory lässt sich nicht nur der Schweregrad und damit der Leidensdruck eruieren, sondern auch der Verlauf der Erkrankung unter Therapie.

Aber zunächst gilt es einige Red Flags abzuklären, erklärte die Referentin. Anhand der Blutdruck- und Pulsmessung lässt sich eine hypertensive Entgleisung ausschließen, durch Auskultation des Halses nach einem pulssynchronen Strömungsgeräusch fahnden.

Ein Doppler-Ultraschall der hirnversorgenden Arterien kann bei Verdacht auf eine AV-Fistel oder einen Glomustumor durchgeführt werden. Um eine kraniomandibuläre Dysfunktion auszuschließen, sollte man nach Schmerzen im Kiefergelenk sowie nach Knirschen in der Nacht (Bruxismus) fragen und bei Bedarf zahnmedizinische Expertise beiziehen.

Insbesondere wenn gleichzeitig mit dem Tinnitus eine Hörminderung auftritt, sollte eine HNO-Konsultation erfolgen. Mithilfe der Ohrmikroskopie lassen sich chronische Entzündungen – wie etwa ein Cholesteatom – diagnostizieren. Die transnasale Fiberendoskopie dient der Darstellung des inneren Tubeneingangs und der Überprüfung der Tubenfunktion.

Die Hörtestung setzt sich aus unterschiedlichen Untersuchungen zusammen:

• Reintonaudiometrie,
• Tinnitus Match (Methode, um die individuelle Tonhöhe und Lautstärke eines Tinnitus-Geräusches zu bestimmen),
• Sprachaudiometrie,
• Tympanometrie,
• Stapedius-Reflexe und
• otoakustische Emissionen.

Weiterführende Untersuchungen sind die Hirnstammaudiometrie, die Vestibularisprüfung (bei Schwindel), MRT des Kleinhirn-Brückenwinkels bei asymmetrischen Hörminderungen (v.a. Vestibularisschwannom) sowie Angio-MRT oder Angio-CT bei pulssynchronem Tinnitus.

Keine generelle Therapieempfehlungen

Nach dem Ausschluss organischer bzw. gefährlicher Ursachen gilt es zunächst, dem Patienten die Erkrankung zu erklären und ihn von der Harmlosigkeit der Diagnose zu überzeugen. "Beim Tinnitus gibt es keine generellen Therapieempfehlungen. Es läuft meist auf eine individuell angepasste Therapie hinaus, die sich am Schweregrad, dem Leidensdruck, der Erwartungshaltung, den Komorbiditäten und der Herkunft orientiert", betonte Dr. Ebnöther.

Generell geht es darum, gemeinsam mit dem Patienten Coping-Strategien zu entwickeln.
Wenn gleichzeitig ein Hörverlust besteht, kommt der Hörrehabilitation (Hörgerät, evtl. ein Cochlea-Implantat) eine wichtige Rolle zu, um den Input der Haarzellen zu fördern und die Deprivation zu reduzieren. Das führt insbesondere dann zum Erfolg, wenn der Hörverlust die gleiche Frequenz hat wie der Tinnitus. Die Wirkung von so genannten Noisern, Geräten, die eine Geräuschkulisse erzeugen, um den Tinnitus zu übertönen, ist nicht belegt.

Verhaltenstherapie: Benefits auf mehreren Ebenen

Die S3-Leitlinie "Chronischer Tinnitus" empfiehlt, auf die Gabe von Arzneimitteln zur Therapie des chronischen Tinnitus zu verzichten, da es keine ausreichenden Daten für die Wirksamkeit von medikamentösen Behandlungen speziell gegen Tinnitus gibt. Das gilt auch für Kortikosteroide. Einzige Ausnahme ist das akute Stadium, wenn der Tinnitus im Rahmen eines Hörsturzes auftritt.

Ein Cochrane-Review (2), der die Wirkung von Ginkgo biloba bei rund 2000 Tinnitus-Patienten untersucht hat, kam zu keinem einheitlichen Schluss für die Tinnitus-Behandlung mit Ginkgo biloba im Vergleich zu Placebo. Ginkgo biloba sei aber durchaus eine Option, die gerade bei Demenz-Patienten mit Tinnitus erwogen werden könne, so Dr. Ebnöther.

Melatonin wirkt sich zwar nicht auf den Tinnitus selbst aus, habe aber insofern einen Stellenwert, als es die mit dem Tinnitus einhergehenden Schlafstörungen adressiert. Betahistin, Cannabinoide und Nahrungsergänzungsmittel sind aufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen.

Das am besten untersuchte und evaluierte Verfahren bei Tinnitus ist die kognitive Verhaltenstherapie. Diese zeigte in einem Cochrane-Review (3) nicht nur positive Effekte auf die subjektive Lautheit des Tinnitus, sondern auch in Hinblick auf die depressiven Symptome und die Lebensqualität.

Auch Tinnitus-Apps helfen den Patienten, eine Habituation zu entwickeln. "Sie sind sicherlich eine gute Option, die Sie Ihren Patienten sehr gerne empfehlen dürfen", so die Expertin. Im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie seien die Apps allerdings etwas weniger wirksam.

Zum Schluss betonte Dr. Ebnöther, wie wichtig es sei, psychiatrische Komorbiditäten, etwa Angst- und Anpassungsstörungen, Schlafstörungen und Depressionen, zu erkennen und mitzubehandeln. Wenn alle Stricke reißen, so die HNO-Ärztin, zum Beispiel bei akuter Suizidalität, dann bestehe bei ihnen die Möglichkeit, ein stationäres sechswöchiges Tinnitus-Programm zu absolvieren, bei dem die Betroffenen eine große Bandbreite an Therapien angeboten bekommen: von Akupunktur und Atemtherapie über Entspannungs-, Physio- und Psychotherapie bis hin zur Hörgeräteversorgung, wenn nötig.