Die Hintergründe der schwer behandelbaren rheumatoiden Arthritis (D2T-RA)
Ein Teil der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) gilt nach den EULAR-Kriterien als schwer behandelbar. Bislang weiß man wenig über die Ursachen. Eine neue Arbeit beschäftigte sich mit den prädisponierenden Faktoren.
Ob es sich bei der schwer zu behandelnden RA (Difficult-to-Treat Rheumatoid Arthritis, D2T-RA) um eine eigene klinische Entität mit noch nicht identifiziertem pathogenetischen Hintergrund handelt oder ob vielmehr die Krankengeschichte (Verlauf, Komorbiditäten, bisherige Therapie) eine Rolle bei der D2T-RA spielt, ist unklar. Als Risikofaktoren wurden u. a. eine hohe Krankheitsaktivität, das Vorhandensein von Rheumafaktoren oder ACPA (Anti-Citrullinated Protein Antibodies) sowie Komorbiditäten diskutiert.
Ziel der retrospektiven Querschnittsstudie, die in Arthritis Research and Therapy (1) publiziert wurde, war es daher, klinische Merkmale der D2T-RA herauszuarbeiten. Die Autoren griffen auf demografische, klinische und serologische Daten von 458 Patienten zurück, die zwischen 2019 und 2023 wegen rheumatoider Arthritis behandelt worden waren. Schwierig zu behandelnde Patienten wurden anhand der drei EULAR-Kriterien für D2T-RA definiert (2):
- 1. Behandlung gemäß den EULAR-Empfehlungen und Versagen von ≥ 2 biologischen DMARDs oder DMARDs, die auf spezifische Strukturen abzielen («targeted» DMARDs), nach Versagen einer konventionellen synthetischen DMARD-Therapie (sofern nicht kontraindiziert)
- 2. Vorhandensein von mindestens einem der folgenden Punkte:
- nmindestens mäßige Krankheitsaktivität
- nAnzeichen und/oder Symptome, die auf eine aktive Erkrankung hindeuten
- nUnmöglichkeit, die Glukokortikoid-Behandlung zu reduzieren
- nrasche radiologische Progression
- nRA-Symptome, die zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen
- 3. Die Behandlung wird vom Rheumatologen und/oder dem Patienten als problematisch empfunden.
Schlechtere Prognose bei Adipositas und Fibromyalgie
71 der 458 Patienten erfüllten die Kriterien für eine schwer behandelbare RA ohne signifikante Unterschiede in Hinblick auf Alter oder Geschlecht. Auch die Rate positiver Rheumafaktoren und ACPA (Anti-Citrullinated Protein Antibodies) für sich allein machte keinen signifikanten Unterschied. Sehr wohl unterschieden sich die Patienten hinsichtlich des Vorhandenseins zumindest eines der «poor prognostic factors», zu denen eine hohe Krankheitsaktivität, frühzeitiges Auftreten von Erosionen und Positivität von Autoantikörpern zählen. Insbesondere hatten D2T-RA-Patienten eine signifikant längere Krankheitsdauer, mehr Erosionen zu Studienbeginn und einen höheren Aktivitätsindex (clinical disease activity index, CDAI) bei der letzten Follow-up-Kontrolle. Auch mussten D2T-RA-Patienten bereits mehr chirurgische Interventionen über sich ergehen lassen. D2T-RA-Patienten litten zudem signifikant häufiger an Adipositas und Fibromyalgie.
Risikopatienten frühzeitig identifizieren
Die multivariate Analyse bestätigte den Zusammenhang zwischen schwer behandelbarer RA und der Krankheitsdauer, Erosionen zu Beginn der Erkrankung, Fettleibigkeit und Fibromyalgie, unabhängig von Alter und Geschlecht.
In der Diskussion weisen die Autoren auf die Notwendigkeit hin, Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln. In der Studie kristallisierten sich gerade jene als D2T-RA-Patienten heraus, die bereits eine längere Krankheitsdauer aufwiesen. Übergewicht und Fibromyalgie, zwei in RA-Kohorten häufige Komorbiditäten, scheinen eine Schlüsselrolle bei der Prädisposition für schwer behandelbare RA zu spielen. Weitere Studien sind notwendig, um zu untersuchen, ob die frühe Behandlung dieser Komorbiditäten das Risiko für D2T-RA reduzieren kann.