Autoinflammatorische Fieberschübe mit der passenden Immunsuppression beherrschen

Bei den periodischen Formen wechseln sich die Fieberschübe mit Phasen des Wohlbefindens ab, schreiben Anne Pankow von der Charité – Universitätsmedizin Berlin und Kollegen. Unterschieden werden monogenetisch bedingte Störungen, die auch als hereditäres rezidivierendes Fieber bezeichnet werden, und die polygentischen, nicht hereditären Erkrankungen. Eine zentrale Bedeutung bei der Pathogenese kommt dem Interleukin-1β zu.

Eine der häufigsten autoinflammatorischen Erkrankungen ist das familiäre Mittelmeerfieber (FMF), das autosomal-rezessiv vererbt wird. Es tritt vor allem im südöstlichen Mittelmeerraum auf, manifestiert sich als Folge der Zuwanderung aber inzwischen auch vermehrt hierzulande. Typisch sind die wiederkehrenden Entzündungsschübe, die innerhalb von einem bis drei Tagen von selbst abklingen. Diese Episoden werden von Bauchschmerzen, Peritonitis, Pleuritis, Arthritis und Hautausschlägen begleitet.

Lebenslange Prophylaxe bei familiärem Mittelmeerfieber

Die wichtigste Säule der Behandlung ist nach wie vor Colchicin. Das entzündungshemmende und schmerzlindernde Alkaloid hilft gegen erneute Schübe und beugt schwerwiegenden Langzeitschäden vor. Unter Colchicin-Therapie liegt das Risiko für eine Amyloid-A-Amyloidose unter 1 %, selbst wenn keine dauerhafte Schubfreiheit zu erreichen ist. Deshalb wird allen FMF-Patienten die lebenslange Colchicin-Prophylaxe empfohlen.

Betroffene, die diese Behandlung nicht vertragen oder weiterhin Symptome zeigen, können von einem IL-1-Rezeptorantagonisten profitieren. Am häufigsten eingesetzt wird Anakinra. Dieser Antikörper muss täglich subkutan gespritzt werden, während bei Canakinumab vierwöchentliche Injektionen ausreichen. Bei anhaltenden Gelenkentzündungen können zusätzlich NSAR, topische Steroide, TNF-Blocker und Methotrexat eingesetzt werden. Eine nicht hereditäre autoinflammatorische Fiebererkrankung ist die Variante des Morbus Still beim Erwachsenen (Adult-onset Still’s Disease, AoSD). Sie macht sich neben der erhöhten Körpertemperatur typischerweise mit Hautausschlägen, Gelenk- und Halsschmerzen sowie einer verstärkten Akute-Phase-Reaktion bemerkbar. Als Trigger fungieren wahrscheinlich Bakterien und Viren. Auch eine Assoziation mit Malignomen wird berichtet, weshalb ein Tumorausschluss angezeigt ist. Zur Therapie reichen bei leichtem monozyklischem Verlauf moderat dosierte Glukokortikoide aus. Die moderate bis schwere Form mit rezidivierenden Schüben erfordert ebenso wie die chronisch-persistierende Erkrankung hoch dosierte Steroide (≥ 1 mg/kgKG) mit nachfolgend schrittweiser Reduktion .

Wenn die systemischen Entzündungszeichen des Still-Syndroms dominieren (persistierendes Fieber, starke Akute-Phase-Reaktion mit Hyperferritinämie), plädieren die Autoren für den frühzeitigen Einsatz eines IL-1-Antagonisten wie Anakinra. Als weitere Option ist Canakinumab für Patienten zugelassen, die auf Steroide und NSAR unzureichend ansprechen.

Zu den monogenetischen Fiebersyndromen gehört die autosomal-rezessiv vererbte Adenosindesaminasedefizienz (ADA2-Defizienz). Bei dieser Erkrankung kann es zu rezidivierenden Vaskulitiden mit hämorrhagischen Schlaganfällen kommen. Auch Neutropenien sind möglich. Zudem weisen die Betroffenen einen Immundefekt des B-Zell-Kompartiments auf, weshalb die Autoren raten, bei einem Antikörpermangel gezielt nach ADA2-Defizienz zu suchen. TNF-alpha-Blocker können das Insult-Risiko senken. Bei schweren Zytopenien kommt eine Stammzelltransplantation in Betracht.

Amyloid-A-Amyloidose als Folgeerkrankung gefürchtet

Eine weitere hereditäre Erkrankung ist das cryopurinassoziierte periodische Fiebersyndrom (CAPS). Klinisch fallen neben der erhöhten Körpertemperatur Schmerzen, entzündlich bedingte Organschäden und erythematöse Hautveränderungen auf. Unterschieden werden drei Formen, die heute als Kontinuum mit unterschiedlichem Schweregrad angesehen werden. Familiäre Kälteurtikaria und Muckle-Wells-Syndrom manifestieren sich im ersten Lebensjahrzehnt, während Patienten mit der schwersten Form bereits zum Zeitpunkt ihrer Geburt Symptome zeigen (neonatal onset multisystemic inflammatory syndrome, NOMID). Unbehandelt kommt es zu aseptischer Meningitis, Hirnatrophie, epileptischen Anfällen und Innenohrtaubheit. Mit Anakinra und Canakinumab sind die Beschwerden vollständig kontrollierbar.

Gefürchtete Folgeerkrankung sämtlicher periodischer Fiebererkrankungen ist die mit erhöhter Mortalität verbundene Amyloid-A-Amyloidose. Die rezidivierende Entzündung führt zur vermehrten Produktion von Serumamyloid A und dessen Ablagerung in den Organen. Die Nierenbeteiligung manifestiert sich früh mit einer Protein- bzw. Albuminurie. Im Verlauf kann sich ein nephrotisches Syndrom entwickeln, das in mehr als 90% der Fälle zum Nierenversagen führt. Zur Prophylaxe empfehlen die Autoren eine konsequente antientzündliche Therapie und regelmäßige Urinanalysen.

Pankow A et al. Internist 2021; 62: 1280–1289