Die kognitive Dysfunktion managen
Bei der Therapie der Depression geht es nicht nur darum, die Symptome zum Verschwinden zu bringen, an Bedeutung hat mittlerweile auch die funktionelle Erholung gewonnen, erklärte Professor Dr. Bernhard Baune, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster, an einer Webconference von Medical Tribune.
Patienten mit Depression können in verschiedenen Bereichen funktionell beeinträchtigt sein: etwa bei der Arbeit, was sich in Produktivitätsverlust und mehr krankheitsbedingten Fehltagen niederschlägt, sowie im Sozial – und Familienleben und in Bezug auf zwischenmenschliche Beziehungen. Dabei haben sämtliche Depressionssymptome – emotionale, körperliche und kognitive –Auswirkungen auf das allgemeine Funktionssniveau. Prof. Baune wies darauf hin, dass für die Patienten besonders wichtige Therapieziele – noch vor der Freiheit von depressiven Symptomen – das Erreichen von psychischem Wohlbefinden sowie die Wiederherstellung der «normalen» Persönlichkeit und des gewohnten Funktionsniveaus sind. Der Weg geht also von der syndromalen Genesung, dem klinischen Ansprechen, über die symptomatische Genesung, der Symptom-Remission, bis zur funktionellen Genesung, der Wiederherstellung des prämorbiden Funktionsniveaus, so Prof. Baune.
Diese funktionelle Genesung kann durch verschiedene Dinge erschwert werden. Eine wichtige Rolle spielen hierbei kognitive Symptome. Über 90 % der Patienten mit Depression zeigen bei der Diagnose eine schwere kognitive Beeinträchtigung. Daneben wirken sich auch ein schwerer, rezidivierender Verlauf, Komorbiditäten oder schwierig behandelbare Symptome negativ aus. Der Funktionsstatus ist zudem der entscheidende Prädiktor für die Rückfallprävention, erklärte Prof. Baune. Patienten, die eine Remission der Depressionssymptome erreicht haben, aber noch funktionell beeinträchtigt sind, erleiden innerhalb von zwölf Monaten dreimal häufiger ein Rezidiv, als Patienten, die bereits
funktionell erholt sind.1
Patienten mit akuter Depression zeigen Beeinträchtigungen hinsichtlich exekutiver Funktionen, Gedächtnis und Aufmerksamkeit, die auch bei Besserung anderer Depressionssymptome bestehen bleiben.2
Dabei schätzen Ärzte und Patienten Symptome ganz unterschiedlich ein. Vor allem kognitive Symptome werden von Ärzten meist unterschätzt und als Therapieziel in der akuten Phase meist untergeordnet angesehen. Wenn Patienten eine subjektiv schwerere kognitive Störung haben (gemessen am PDQ*-5-Gesamtscore), fehlen sie häufiger am Arbeitsplatz oder sind bei der beruflichen Tätigkeit beeinträchtigt, was sich etwa in geringerer Arbeitsproduktivität ausdrückt.3
Objektivieren lässt sich die kognitive Funktion mit dem Digit Symbol Substitution Test (DSST). In der von Prof. Baune durchgeführten CoFaMS (Adelaide Cognitive Function and Mood Study) liess sich mit diesem Test die kognitionsbezogene berufliche Leistungsfähigkeit bei Depression voraussagen.4
Alle Antidepressiva wirksamer als Placebo
Bei der Behandlung der Depression muss daher das psychosoziale Funktionsniveau stärker in den Fokus rücken, so der Referent. Wie können die Erkenntnisse in pharmakologische Therapieprinzipien mit einbezogen werden? Eine im letzten Jahr publizierte Netzwerk-Metaanalyse5 kam zu dem Schluss, dass alle untersuchten 21 Antidepressiva wirksamer als Placebo waren mit relativ geringen Unterschieden zwischen den einzelnen Antidepressiva. Stärkere Behandlungsunterschiede lassen sich beim Blick auf die Head-to-Head-Studien aufzeigen. Danach weist Vortioxetin im Vergleich zu anderen Antidepressiva die beste Kombination aus Wirksamkeit und Akzeptanz auf.5
Vortioxetin zeichnet sich im Vergleich zu anderen Antidepressiva wie SSRI, SNRI oder trizyklische Antidepressiva (TZA) durch einen multimodalen Wirkmechanismus aus mit mehreren Zielstrukturen und Wirkweisen: Es kommt zwar zu einer Serotonin-Erhöhung, im Gegensatz zu den SSRI werden aber andere Neurotransmitter wie Glutamat, Dopamin oder Acetylcholin nicht herunterreguliert. Dies hat mit dem Rezeptorprofil zu tun. So wirkt Vortioxetin als Agonist am 5-HT1A-Rezeptor, als Partialagonist am 5-HT1B-Rezeptor und als Antagonist an den 5-HT1D-, 5-HT3- und 5-HT7-Rezeptoren. Die Substanz ist wirksam in allen Bereichen der Depressionssymptome wie Traurigkeit, innere Anspannung, reduzierter Schlaf und Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Antriebsmangel oder Suizidgedanken.6 Zudem wird Vortioxetin gut vertragen und hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil, erklärte der Referent.
Vortioxetin wirkt positiv auf die Kognition
In einer systematischen Literaturübersicht hat Prof. Baune randomisierte klinische Interventionsstudien zur Behandlung der kognitiven Dysfunktion bei depressiven Patienten ausgewertet.7 Dabei zeigte sich, dass vor allem Vortioxetin und SNRI wie Duloxetin einen positiven Effekt auf die Kognition hatten – nur Vortioxetin unterschied sich signifikant von Placebo. SSRI, TZA oder Monoaminooxidase-Hemmer wirken sich sogar negativ auf die kognitive Beeinträchtigung aus. Die Verbesserung der kognitiven Funktion mit Vortioxetin führt auch unter realen Behandlungsbedingungen zu einer Steigerung der beruflichen Leistungsfähigkeit. Das zeigt die AtWork-Studie.8 Bei Patienten, bei denen sich die kognitive Funktion unter Vortioxetin-Behandlung verbessert hatte, nahm auch die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz zu. Die Anzahl an Fehltagen verringerte sich.8
Verschiedene Massnahmen mit Evidenz
Hinsichtlich der Behandlung der kognitiven Dysfunktion bei Depression besteht laut Prof. Baune Evidenz für folgende Massnahmen9: Die Stimmung sollte wirksam behandelt werden, am besten mit einem Antidepressivum mit primärer Wirksamkeit hinsichtlich Verbesserung der kognitiven Dysfunktion. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva sind aufgrund der Blockade der muskarinischen Acetylcholinrezeptoren zu vermeiden. Für eine Monotherapie mit Stimulanzien oder Nootropika besteht keine Evidenz. Kognitive Stimulanzien sind unter Umständen geeignet bei Depression mit dominanter ADHS-Komorbidität. Als wirksame nichtpharmakologische Massnahmen haben sich die kognitive Remediation und kognitives Training erwiesen. Die Entscheidungsfindung beruht auf Patientenbedürfnissen und der angestrebten funktionellen Genesung. Um diese in Alltag und Beruf zu erreichen, müssen alle Dimensionen – kognitive, emotionale und Verhaltensfunktion – mit beurteilt und behandelt werden, so das Fazit des Experten.
pg
Hier geht´s zum Webinar mit Prof. Baune
Diese Webconference konnten wir mit freundlicher Unterstützung der Firmen Lundbeck (Schweiz) AG und UniMedtec GmbH realisieren.
* perceived deficits Questionnaire
1. Ishak WW et al. Predicting relapse in major depressive disorder using patient-reported outcomes of depressive symptom severity, functioning, and quality of life in
the Individual Burden of Illness Index for Depression (IBI-D). J Affect Disord 2013; 151: 59–65.
2. Rock PL et al. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis.Psychol Med 2014: 44: 2029–2040.
3. Saragoussi D 2018, in press
4. Baune BT et al. Submitted 5. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391(10128): 1357–1366.
6. Thase ME et al. A meta-analysis of randomized,placebo-controlled trials of vortioxetine for the treatment of major depressive disorder in adults. Eur Neuropsychopharmacol 2016; 26: 979–993.
7. Baune BT et al. Networks meta-analysis comparing effects of various antidepressant classes on the digit symbol substitution test (DSST) as a measure of cognitive dysfunction in patients with major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2018; 21: 97–107.
8. Chokka P et al. Assessment in work productivity and the relationship with cognitive symptoms (AtWoRC): primary analysis from a Canadian open-label study of vortioxetine
in patients with major depressive disorder (MDD). CNS Spectr 2019; 1–12.
9. Baune BT, Renger L. Pharmacological and non-pharmacological interventions to improve cognitive dysfunction and functional ability in clinical depression--a systematic review. Psychiatry Res 2014 ; 219: 25–50.
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