Hormonelle Kontrazeption am individuellen Risiko ausrichten
Ob eine hormonale Kontrazeption in Frage kommt und wenn ja, welche, hängt von dem individuellen Risiko der Frau ab. Als praktische Hilfe für die Verschreibung und Beratung präsentierte Professor Dr. Petra Stute, stellvertretende Chefärztin an der Universitäts-Frauenklinik in Bern, am Forum für Medizinische Fortbildung Gynäkologie Update Refresher die wichtigsten Empfehlungen und Statements aus der neuen S3-Leitlinie «Hormonelle Empfängnisverhütung».
Die Auswahl der hormollen Kontrazeption muss sich nach den individuellen Risiken der Frauen richten.
«Das Basisrisiko für ein venöses thromboembolisches Ereignis ist mit fünf Ereignissen pro 10 000 Frauen und Jahr eher klein», erklärte Prof. Stute. Mit einer hormonellen Kontrazeption erhöht es sich um den Faktor 2–4 und ist damit niedriger als in der Schwangerschaft (Erhöhung um den Faktor 6) und im Wochenbett (Erhöhung um den Faktor 22).
Das Risiko für ein venöses thromboembolisches Ereignis (VTE) eines Präparates ist ausser vom Östrogen auch vom enthaltenen Gestagen abhängig. Im Vergleich zu Levonorgestrel haben Dienogest sowie Gestagene der dritten Generation (Gestoden, Desogestrel, Drospirenon) ein etwas höheres Risiko. «Die S3-Leitlinie empfiehlt deshalb – vor allem bei Erstanwenderinnen –, ein Präparat mit Levonorgestrel oder einem anderen Gestagen der zweiten Generation zu verschreiben», so die Expertin. Je nach klinischer Situation könnten aber selbstverständlich auch weiterhin andere Präparate verschrieben werden.
Die Häufigkeit von Thrombosen steigt ab 35 Jahren altersbedingt etwas an. Das Alter per se ist aber keine absolute Kontraindikation für eine hormonelle Kontrazeption. «Bei einem BMI über 35 kg/m2 und/oder Rauchen ist das VTE-Risiko allerdings relevant erhöht», betonte Prof. Stute. «Ist eine Frau adipös, eine Raucherin oder liegen gar zwei oder mehr Risikofaktoren vor, empfiehlt die neue Leitlinie daher, auf Kombinationspräparate – Pille, Pflaster oder Vaginalring – zu verzichten. Problemlos verschrieben werden können hingegen Gestagen-Monopräparate. «Ausgenommen ist einzig die Dreimonatsspritze (DMPA), da sie aufgrund ihres Einflusses auf den Lipidhaushalt das VTE-Risiko stärker erhöht», erläuterte die Referentin.
Mit einem Gestagen-Monoverhütungsmittel (ausgenommen DMPA) können auch Frauen nach einem venösen thromboembolischen Ereignis problemlos hormonell verhüten. Kombinierte Präparate indes sind klar kontraindiziert. «Neu ist: Nach einem thromboembolischen Ereignis muss die Pille nicht mehr zwingend sofort abgesetzt werden, wenn die Frau antikoaguliert wird», betonte die Expertin Nach der neuen S3-Leitlinie kann sie off-label zur Prophylaxe und Therapie von abnormen Blutungen zunächst weitergegeben werden. Sechs Wochen vor Ende der Antikoagulation muss die Frau dann aber auf eine östrogenfreie Kontrazeption umgestellt werden.
Bei Blutdruck >140/90 mmHg auf Östrogene verzichten
Arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE) sind deutlich seltener als venöse. Das ATE-Risiko steigt jedoch, wenn Komorbiditäten hinzukommen, wie Angina Pectoris, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Hypertonus, Migräne. «Auch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für ischämische Hirn- und Myokardinfarkte. Frauen mit einem erhöhten ATE-Risiko sollten deshalb eine Pille mit geringer Östrogendosis bekommen», erläuterte Prof. Stute. Bei einem Blutdruck über 140/90 mmHg sollte gar auf ein östrogenhaltiges Verhütungsmittel verzichtet werden. «Frauen mit kardiovaskulären Risiken können jedoch mit Ausnahme der DMPA problemlos immer mit einem Gestagen-Monopräparat – Tabletten, Implantat, Spirale – verhüten», so die Referentin.
Gestagen-Monopräparate sind mit Ausnahme der DMPA auch für Patientinnen mit einer Migräne mit Aura zur Schwangerschaftsverhütung gut geeignet. Kontraindiziert sind kombinierte Präparate. «Tritt unter einem reinem Gestagen- oder einem Kombinationspräparat neu eine Migräne mit Aura auf, sollen die Hormon-Präparate abgesetzt werden», zitierte Prof. Stute die Leitlinie. Notfallkontrazeptiva mit Levonorgestrel oder Ulipristalacetat dürfen aber allen Migräne-Patientinnen verordnet werden.
Mit kombinierten Präparaten verhüten können Frauen mit Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2), sofern ein sekundärer Gefässschaden ausgeschlossen ist. Pille und Co. sind kontraindiziert, wenn die Patientin weitere Risikofaktoren hat, wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Rauchen.
Nach einer Geburt können Frauen ab sechs Wochen postpartal wieder mit Gestagen-Mono hormonell verhüten. Mit einer kombinierten Kontrazeption sollten sie allerdings bis sechs Monate nach der Entbindung zuwarten. Grund: Daten zeigen, dass eine Wirkung auf die Muttermilch und das kindliche Wachstum zurzeit nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
«In der Sprechstunde beruhigen können wir Frauen, die Angst haben, mit der Pille zuzunehmen», erklärte Prof. Stute. Bislang wurde in keiner Studie eine grössere Gewichtszunahme unter einem Kombipräparat beobachtet. Unklar ist indes, ob eine Adipositas die Wirksamkeit von hormonellen Verhütungsmethoden beeinträchtigt. Sicherheitshalber empfiehlt die neue Leitlinie, ab einem BMI von 35 kg/m2 mit Hormonspirale oder nichthormonell zu verhüten. Für eine Notfallkontrazeption ist bei einem BMI über 25 kg/m2 Ulipristalacetat und bei einem BMI über 30 kg/m2 die Kupferspirale geeignet.
Auswirkungen auch auf Knochen und Psyche
Ob die Pille das Frakturrisiko erhöht, wenn Adoleszentinnen die «Peak Bone Mass» noch nicht erreicht haben, ist unklar. «Belegt ist indes, dass die DMPA mit der Anwendungsdauer zu einem signifikanten Verlust der Knochendichte führt», so die Expertin. Die DMPA sei deshalb nicht in erster Linie empfohlen. Zudem sollte mit der Dreimonatsspritze nur kurzzeitig verhütet werden.
Studien lieferten bislang keinen klaren Hinweis, dass hormonelle Verhütungsmittel – kombiniert oder mono – eine vorbestehende Depression verschlimmern. «Diese Kontrazeptiva können aber bekanntlich Stimmungsschwankungen verursachen», erklärte die Expertin. Die Leitlinie rät daher dazu, den Patientinnen zu empfehlen, den Arzt rasch aufzusuchen, falls mit der Kontrazeption depressive Symptome auftreten würden.
Zum Schluss verwies Prof. Stute noch auf den Passus in der neuen S3-Leitlinie zum Malignomrisiko von hormonellen Kontrazeptiva. Das Krebsrisiko ist abhängig von der Tumorart. Es ist nach den aktuellen Daten für Ovarial-, Endometrium- und Kolonkarzinome deutlich reduziert, für das Mamma- und Zervixkarzinom ist es möglicherweise etwas erhöht. «Hat eine Frau Brustkrebs, kommt eine hormonelle Kontrazeption daher nicht in Frage», schloss die Expertin.