Wichtige Aspekte der Therapie
Bei der Behandlung einer Depression geht es heute nicht mehr allein darum, die akuten Symptome zu beseitigen und eine Remission zu erreichen. Ziel ist die Herstellung der gesamten Funktionalität auf den Zustand vor der Erkrankung. Wie das geht, erklärte Professor Dr. Erich Seifritz, Direktor und Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, an einem Webinar von Medical Tribune.
Die Ziele einer antidepressiven Therapie lassen sich in drei Phasen aufteilen, so Prof. Seifritz. In der Akutphase geht es zunächst um die Reduktion von akuten depressiven Symptomen und Suizidalität sowie das Erreichen einer Remission. Von der Notwendigkeit dieser Behandlung sind die meisten Patienten einfach zu überzeugen. Schwieriger wird es, Betroffene, die gut angesprochen haben, zu einer Erhaltungs- und schliesslich zu einer Langzeittherapie zu bewegen. Denn hier besteht das Ziel nicht mehr darin, den aktuellen Zustand zu verbessern, sondern in der Elimination von Residualsymptomen, der Rehabilitation auf das frühere Funktionsniveau und der Prophylaxe weiterer depressiver Episoden.
Direktor und Chefarzt Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich.
Die Therapiewünsche von Ärzten und Patienten überlappen sich zum Teil. Es gibt aber auch – oft unausgeprochene – Differenzen in den Erwartungen, die sich komplizierend auf die Behandlung auswirken können. Studien konnten zeigen, dass es ein primäres Anliegen der Patienten ist, in die Therapieentscheidung mit eingebunden zu werden im Sinne eines «shared decision making».
«Man muss versuchen, den Patienten als Partner zu gewinnen, um eine hohe Chance auf Therapieadhärenz zu erreichen», erklärte der Experte. Ein weiterer wichtiger Aspekt für die Betroffenen ist das Wiedererreichen der Funktionalität, insbesondere kognitiver Fähigkeiten. Die Patienten realisieren, dass ihre Fähigkeiten im Beruf oder in Schule und Sozialleben eingeschränkt sind. Eine verbesserte Konzentration hilft ihnen z.B., wieder Zeitung lesen zu können. Für die Ärzte sind die primären Behandlungsziele eher medizinischer Natur: Verminderung der Suizidalität, Reduktion von Nebenwirkungen und Prävention von Rezidiven.
Langzeittherapie je nach Episoden und Risiken
Wie lange soll man nach einer Akut- und ggf. Erhaltungstherapie behandeln? Die Empfehlungen dazu sind relativ schwach und basieren mehrheitlich auf klinischer Erfahrung und Beobachtungs- oder offenen Studien. Prof. Seifritz empfiehlt eine Langzeittherapie über zwei Jahre bei zwei oder mehr Episoden, drei Jahre bei rezidivierender Depression und bei Patienten mit erhöhtem Risiko fünf Jahre oder länger. «Es ist natürlich sehr schwierig, dies den Patienten zu vermitteln und immer ein Abwägen von Vor- und Nachteilen», so Prof. Seifritz.
Antidepressiva haben nachweislich einen günstigen Effekt auf das Rückfallrisiko nach der erfolgreichen Remission im Anschluss an eine akute Behandlungsphase. In einer Doppelblindstudie über drei Jahre konnte z.B. gezeigt werden, dass 70-80 % der Patienten unter Placebo rezidivieren, unter einem SSRI dagegen nur 30 %.1
Wichtig ist, dass während der Akutphasen-Therapie keine Residualsymptome (HAMD17 ≥ 8) bestehen bleiben, da solche Patienten ein höheres Rückfallrisiko haben als solche ohne diese Symptome. «Versuchen Sie, die Residualsymptome soweit zu minimieren, wie es geht», riet Prof. Seifritz. Dabei sollte vor allem auf Kognitionsprobleme, Energiemangel und Schlafstörungen geachtet werden.
Diese Symptome, die auch während einer Akutphase zusammen mit der gedrückten Stimmung bei den meisten Patienten vorhanden sind, finden sich bei ca. 40 % der Patienten auch in der Remissionsphase. Die gedrückte Stimmung dagegen verschwindet relativ schnell.
Funktionalität im Alltag wiederherstellen
In den letzten Jahrzehnten gab es einen Paradigmenwechsel, was die Ziele der antidepressiven Behandlung angeht. War in den 1970er-Jahren noch das Ansprechen das Hauptziel, ist heute das erklärte Ziel eine volle Funktionswiederherstellung auf den prämorbiden Status. Die meisten Patienten mit Depression haben bereits bei der Diagnosestellung eine schwere funktionelle Beeinträchtigung.
Einen wichtigen Einfluss darauf haben neben der gedrückten Stimmung vor allem die Konzentration, aber auch Fatigue und Interessensverlust. Auch starke emotionale Schwankungen, wie sie bei der Depression vorhanden sind, können zum Funktionsverlust führen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität erheblich beeinflussen. Patienten mit eingeschränkter Funktionalität haben zudem ein höheres Rückfallrisiko als Patienten mit normaler Funktionalität (s. Kasten).
Emotionale Abstumpfung als Nebenwirkung
In der Praxis sieht man häufig eine emotionale Abstumpfung der Patienten («emotional blunting»). Der Zustand ist schwierig zu definieren, so der Experte. Kennzeichen können Apathie und geringe Motivation, Gleichgültigkeit oder eine reduzierte emotionale «Responsiveness» sein. Die Betroffenen fühlen sich losgelöst und distanziert vom sozialen Geschehen. Die emotionale Abstumpfung kann ein Residualsymptom der Depression sein, kann aber gelegentlich auch durch Antidepressiva hervorgerufen werden. In einer Umfrage an 316 Depressionspatienten gaben 35 % eine emotionale Abstumpfung als Grund des Therapieabbruchs an.2 Es ist allerdings schwierig zu unterscheiden, ob es am Medikament oder der Grunderkrankung liegt, so der Referent. Das emotional blunting ist vor allem unter SSRI und und SNRI beschrieben. Unter Bupropion scheint es weniger häufig aufzutreten.
Bei der Behandlung von Symptomen, die mit einem reduzierten positiven Affekt einhergehen, könnten Antidepressiva, welche die noradrenerge und dopaminerge Neurotransmission erhöhen, wie Vortioxetin oder Buproprion, von Vorteil sein, erklärte Prof. Seifritz. So kann es unter Vortioxetin zu einer signifikanten Verbesserung der Anhedonie – eines der quälenden Symptome der Depression – kommen. Das zeigt eine Untersuchung mit einer offenen Behandlung mit 10–12 mg Vortioxetin pro Tag gemessen an der SHAPS (Snaith-Hamilton-Pleasure Scale).3
Mit dem DSST kognitive Funktion objektivieren
Kognitive Symptome können lange Zeit persistieren. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Kognition zu erfassen, neben dem Gespräch, Verhaltensbeobachtung auch Fragebogen und Leistungs- und projektive Tests. Prof. Seifritz wies darauf hin, dass man sich als Arzt bewusst sein muss, dass die meisten Patienten mit dem Begriff Kognition nichts anfangen können und oft nicht verstehen, was damit gemeint ist. «Wenn wir von Konzentration, Aufmerksamkeit und verlangsamten Denken sprechen, verwendet der Patient eher Begriffe wie «komisches Gefühl», «vernebeltes Denken» oder «Vergesslichkeit». Wir müssen als Ärzte versuchen, diese diffuse Beschreibung in medizinische Kategorien zu übersetzen», empfiehlt der Experte. Ein einfach in der Praxis durchzuführender Test, um die Kognition zu objektivieren, ist der Digit Symbol Substitution Test (DSST).
Gelingt es, die kognitiven Symptome spezifisch und effizient zu behandeln, wirkt sich dies positiv auf die Arbeitsfähigkeit und die Produktivität am Arbeitsplatz der Patienten aus. Die Arbeitsfähigkeit ist nicht nur volkswirtschaftlich von Bedeutung, sondern auch für das Leben der Patienten. Die kognitiven Symptome erklären die Variabilität der Funktionalität am Arbeitsplatz mehr als der Schweregrad der Depression. Der Produktivitätsverlust am Arbeitsplatz, als indirekter Kostenfaktor, trägt wesentlich zur hohen wirtschaftlichen Belastung durch die Depression bei.
Kognitive Dysfunktion spricht auf Remediation an
Eine gute Möglichkeit kognitive Einschränkungen bei Depressionen zu behandeln, ist die funktionelle kognitive Remediation, ein verhaltenstherapeutisches Psychotherapieverfahren über 21 Wochen, in dem kognitive Funktionen besprochen und trainiert werden können, erklärte Prof. Seifritz. Von den Antidepressiva, die heute zur Verfügung stehen, sind unterschiedliche Wirkungen auf die kognitive Dysfunktion zu erwarten: Trizyklika, Monoaminooxidasehemmer und SSRI haben eher negative Auswirkungen. Einen gewissen positiven Effekt haben SNRI wie Duloxetin. Den gemäss aktueller Studienlage stärksten Effekt hat Vortioxetin. Offene Studien konnten zeigen, dass unter Behandlung mit der Substanz die subjektive kognitive Einschränkung und auch der Produktivitätsverlust abnehmen.4
Insgesamt ist Vortioxetin ein gutes und wirksames Antidepressivum, das sich in der antidepressiven Wirkung nicht von einem Standard-Antidepressivum wie Venlafaxin unterscheidet.5 Die Substanz verbessert signifikant die allgemeine Funktionsfähigkeit der Patienten bei der Arbeit, zu Hause und in Gesellschaft bei tendenziell besserer Verträglichkeit im Vergleich zu anderen Antidepressiva.
Risikofaktoren für Rezidive und Langzeittherapie
- anamnestisch häufige Episoden
- lange oder schwere oder schwer behandelbare Episoden
- unvollständige Remission unter Erhaltungstherapien
- chronischer Verlauf mit Residualsymptomatik
- Rückfall nach Absetzen der Medikation
- Komorbidität mit Angst- und Suchterkrankung
- Familienanamnese affektiver Krankheiten bei Verwandten ersten Grades
Quelle: Holsboer Trachsler E et al. Swiss Medical Forum 2016; 36: 739–743.
Zum Nachhören:
CME Webinar Depressionsbehandlung 2020 – Patientenorientierte Optionen und klinische Praxis
Dieses Webinar konnten wir mit freundlicher Unterstützung der Firmen Lundbeck (Schweiz) AG und Schwabe Pharma AG realisieren.
Referenzen:
- Kornstein SG et al. J Clin Psychiatry 2006 ; 67(11): 1767–1775.
- Rosenblatt J et al. J Affective Disorders 2019; 243: 116–120.
- Cao E et al. Front Psychiatry 2019; 10: 17.
- Chokka P et al. CNS Sprect 2019; 24(6 : 616–627.
- Alvarez E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15(5): 589–600.