Krampfader aus dem Kinderhoden schneiden?
Für die Diagnose von Varikozelen bei Kindern und Jugendlichen wird das Skrotum abgetastet und sein Volumen ermittelt. Ein kleiner Hoden bzw. Hodenhochstand können dann Anlass für eine OP-Indikation geben. Ganz so einfach ist es dann aber leider doch nicht.
Nach wie vor wird die Indikation für die Therapie einer Varikozele bei Kindern und Jugendlichen kontrovers diskutiert. Die Evidenzlage ist einfach zu schlecht, berichten Dr. Theocharis Yiakoumos und Professor Dr. Tilman Kälble von der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Klinikums Fulda. Faktoren wie Hodenvolumen(differenz), Spermiogramm bzw. Fertilität, Hormonstatus und Schmerzen ergaben in Studien heterogene Ergebnisse. Nach einer Therapie persistieren z.B. Schmerzen bei bis zur Hälfte der Patienten. Darüber müssen Ärzte im Vorfeld aufklären, fordern die Autoren.
Zudem sprechen sie sich für eine umfassende Diagnosesicherung aus. Die körperliche Untersuchung beinhaltet Inspektion und Palpation des Skrotums und erfolgt in einer warmen Umgebung sowohl im Stehen als auch im Liegen mit und ohne Valsalva-Manöver. Unterschieden werden drei Schweregrade:
- Grad I: palpabel nur bei Valsalva-Manöver
- Grad II: palpabel ohne Valsalva-Manöver
- Grad III: sichtbar und in Ruhe tastbar
Mittels Dopplersonografie lässt sich der Reflux bzw. die Dilatation des Plexus pampiniformis als Ursache der Varikozele nachweisen. Es bestehen jedoch keine eindeutigen Daten, ab welchem Durchmesser die Varikozele klinisch bei Kindern und Jugendlichen relevant ist. Weiterhin wird das Hodenvolumen bestimmt, am besten per Hodensonografie. Sie ist genauer und weniger abhängig vom Untersucher als die Volumetrie mit dem Prader-Orchimeter.
Intratestikuläre Varikozele. Es sind dilatierte röhrenförmige Strukturen zu erkennen (a). Vaskulärer Reflux während des Valsalvamanävers (b). Foto: Chee-Wai Mak and Wen-Sheng Tzeng
Mikrochirurgisch oder laparoskopisch verfahren
Eine sekundäre Varikozele kann man mithilfe der Nierensonografie ausschliessen. Diese Untersuchung sollte nach Meinung von Dr.
Yiakoumos und Prof. Kälble routinemässig durchgeführt werden, insbesondere bei isoliertem rechtsseitigem Befund. Für ältere Jugendliche empfehlen sie, den Hormonstatus von luteinisierendem Hormon, follikelstimulierendem Hormon und Testosteron zu erheben. Jedoch gilt es, die Indikation zum Spermiogramm kritisch zu prüfen, da keine Normwerte für unter 18-Jährige existieren. Die Fachgesellschaft European Association of Urology empfiehlt in ihrer Leitlinie die Therapie von Varikozelen bei Kindern und Jugendlichen in folgenden Situationen:
- kleiner Hoden (Differenz > 2 ml oder 20 %)
- Hodenhochstand, der zusätzlich die Fertilität beeinflussen kann
- bilateral tastbare Varikozelen (normalerweise meist linksseitig)
- ältere Jugendliche mit pathologischem Spermiogramm
- Symptome
An der Fuldaer Klinik stellt eine Varikozele nur in der Adoleszenz bei kleinem Hoden und wiederholten Messungen eine OP-Indikation dar. Ist ein Eingriff erforderlich, weisen laut den Kollegen mikrochirurgische inguinale und laparoskopische Verfahren mit Lymphgefässschonung das geringste Persistenz- und Komplikationsrisiko auf.
Quelle: Yiakoumos T, Kälble T. Urologe A 2020; 59: 284–288.