Akute Entzündung oder blinder Alarm?
Eine akute Appendizitis kann in jedem Lebensalter auftreten, wird aber vor allem bei 10- bis 20-Jährigen diagnostiziert. Die meisten Patienten stellen sich mit wandernden Bauchschmerzen vor. Die immer noch als «typisch» bezeichneten Appendizitis-Symptome wie rechtsseitiger Unterbauchschmerz, Übelkeit und Erbrechen fehlen dagegen bei mehr als der Hälfte, schreiben Daniel L. H. Baird vom Royal Marsden Hospital London und Kollegen. Mit der Kombination aus klinischer Befundung, Labor und Bildgebung lässt sich die Diagnose gut stellen, erläutern die Chirurgen. Die immer noch als «typisch» bezeichneten Appendizitis-Symptome wie rechtsseitiger Unterbauchschmerz, Übelkeit und Erbrechen fehlen dagegen bei mehr als der Hälfte, schreiben Daniel L. H. Baird vom Royal Marsden Hospital London und Kollegen. Mit der Kombination aus klinischer Befundung, Labor und Bildgebung lässt sich die Diagnose gut stellen, erläutern die Chirurgen.
Die körperliche Untersuchung liefert erste Anhaltspunkte, allerdings sollten ein positives Rovsing-Zeichen (Schmerzen, die durch Ausstreichen des Colon ascendens gegen den Uhrzeigersinn entstehen) und Psoas-Zeichen (Schmerzen, wenn das Bein im Hüftgelenk gegen einen Widerstand gebeugt wird) nicht überschätzt werden. Fehlen dagegen Abwehrspannung, Blumberg-Zeichen (kontralateraler Loslassschmerz) und Klopfempfindlichkeit, ist eine akute Blinddarmentzündung eher unwahrscheinlich. Sie kann ausgeschlossen werden, wenn zusätzlich Labor-Entzündungsmarker (z. B. C-reaktives Protein, Leukozyten) und Ultraschall unauffällig sind.
Vor allem bei prämenopausalen Frauen ist das Spektrum von Differenzialdiagnosen gross. Infrage kommen u. a. Menstruations- und Eisprungschmerz, Ovarialtorsion, ektopische Schwangerschaft sowie entzündliche Erkrankungen des Beckens. Mit einer Urinanalyse lassen sich Schwangerschaft und Nierenkolik ausschliessen, die Differenzialdiagnose Harnwegsinfektion ist dagegen vorsichtig zu stellen – rund 40 % der Appendizitis-Patienten haben erhöhte Leukozyten im Urin.Eine CT festigt die Diagnose. Sie ist allerdings aufgrund der Strahlenbelastung bei Schwangeren und Kindern kontraindiziert. Ersatz bieten Ultraschall und bei Schwangeren auch eine MRT.
Bei Sepsis-Anzeichen sofort operieren
Die Appendektomie bleibt die Therapie der Wahl. Mittlerweile erfolgt bevorzugt die laparoskopische Variante, die Zahl der ambulanten Eingriffe steigt. Eine Cochrane-Analyse mit 67 Studien ergab für die laparoskopische Appendektomie ein deutlich reduziertes Wundinfektionsrisiko und eine schnellere Genesung der Patienten – erkauft allerdings durch eine erhöhte Rate von intraabdominellen Abszessen. Der ideale Patient für eine laparoskopische Appendektomie ist jung, weiblich und übergewichtig, so die Erfahrung der Autoren.
Auch für Schwangere ist die Appendektomie Mittel der Wahl. Bei ihnen zeigt sich eine Appendizitis typischerweise im zweiten Trimenon. In Metaanalysen ergab sich kein statistischer Unterschied zwischen offenem und laparoskopischem Vorgehen im Outcome.
Ob Letzteres durch den intraabdominellen Druckanstieg während der Insufflation bei Schwangeren möglicherweise Schaden anrichtet, wird derzeit untersucht. Laut chinesischen Studien erhöht sich mit der Zeit zwischen Symptombeginn und OP das Risiko einer Perforation sowie für Früh- und Fehlgeburt.
Die Autoren sprechen sich dafür aus, bei Anzeichen einer Sepsis eine Appendizitis umgehend zu operieren. Die Datenlage hierzu ist widersprüchlich, so besagen einige Studien, dass sich innerhalb von 24 Stunden die Rate an Komplikationen nicht erhöht. Dagegen steht die Aussage einer anderen Untersuchung, in der nach zwölf Stunden das Perforationsrisiko stieg.
Antibiotika nur bei hohem OP-Risiko
Weist der Patient ein hohes Operationsrisiko auf, bieten sich in Einzelfällen Antibiotika alternativ an. Jedoch stellt sich ein Fünftel der Patienten nach Antibiose innerhalb von einem Jahr erneut vor, dann teilweise schon mit einem fortgeschrittenen Stadium. Ausserdem dauert es meist länger, bis der Betroffene wieder fit ist.
Baird DLH et al. BMJ 2017; 357: online first.